事故时间：2005年10月26日15时40分

事故类别：中毒

事故经过：

2005年10月26日15时30分左右，北京首钢园林绿化服务中心机械工程队清扫班职工宗´´、韩´´、张´´等3人，在完成打扫任务后途经综合管网92号支架处,来到位于该处的转炉煤气管道排水器北侧围挡与宣传墙壁之间的夹道内停留。此后，北京首钢冶金工程建设有限公司在焦化厂进行电气检修改造中使用的，北京兴隆工贸公司雇工张´、张´´、范´´、白´´、韩´和王´´等6人下班途中在该排水器南侧的消防通道上休息。此时，排水器水封已被冲破、煤气开始大量泄漏，由于当日气压较低，煤气扩散缓慢，形成大量煤气聚集，造成上述9人煤气中毒。

15时40分左右,首钢总公司设备维检中心陈´´从精品棒材车间高压值班室骑自行车返回办公室路上，看到马路上躺着两个人，其中一个人嘴角有白沫，同时闻到一股异味，感到情况异常，然后憋住呼吸立即冲了过去，向正在厂房东侧2号门巡视的保安中队队长董´´和队员于´´进行了报告。董´´等人立即赶到事故地点，看到92号支架下方的煤气排水器附近倒卧多人，且处于昏迷状态。根据出事地点靠近煤气排水器的实际情况，董´´怀疑是煤气中毒，当即向厂保卫科干事陈´和生产计划科安全专业员李´´报告，李´´立即向首钢总公司安全处煤气防护站报告，并通知本厂四作业区作业长刘´´等人立即赶到现场抢救中毒人员。煤气防护站有关人员迅速赶到事故现场，切断煤气泄漏点气源并投入抢救工作。10月26日17时，石景山区医院宣布9名中毒人员已经死亡。

事故发生后，总公司立即启动了事故应急预案。朱继民、王青海等总公司领导立即赶赴事故现场和医院，组织事故处理和中毒人员抢救工作。同时，连夜召开了各单位党政一把手参加的干部大会，传达国家安全生产监督管理总局和市委、市政府领导的指示精神，通报事故有关情况，并专门成立了三个工作组配合事故调查。

事故原因：

北京市事故调查组通过勘查事故现场、查阅有关资料、询问事故目击者及相关人员，结合3次现场模拟试验，查明了此次事故原因，并认定这是一起由职工违章操作造成的责任事故。

（一）直接原因

北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间管道班丁班煤气输送工国´´违章操作，是造成此次事故的直接原因。

2005年10月18日，国´´在清扫92号支架处的煤气排水器过程中，违反动力厂《管道班技术操作规程》第一条第六款关于“排水器下部兰盘上好，泄水截门关闭，将排水器灌满水”的规定，在未将排水器灌满水的情况下即投入运行（该排水器设计水封高度3080毫米水柱，从低压侧注水形成低压侧有水而高压侧无水，单侧补水降低了排水器的有效水封高度），形成事故隐患。

由于排水器内没有灌满水，从10月18日至10月26日，排水器内的水受转炉煤气管道压力波动而被陆续排出，在26日12时33分左右，转炉煤气工作压力突然上升到1430毫米水柱时，排水器的水封曾被冲破，排水器中余下水量的水封有效高度低于管网压力波动值。至14时57分左右，排水器彻底失去了封住煤气的能力，导致煤气大量泄漏。

（二）间接原因

排水器巡检制度未落实、规章制度不完善、日常安全管理不到位是造成此次事故的间接原因。

1、没有认真执行排水器巡检规定

动力厂燃气车间《管道班设备使用维护规程》明确规定，“每班对煤气排水、压风泄水、蒸汽乏汽进行认真检查”。但该排水器自10月18日清扫后至事发时的24个班次，动力厂燃气车间管道班没对排水器按规程进行认真检查。而且在岗位交接班记录中，弄虚作假，没有反映煤气排水器的真实情况。致使长时间没有发现该排水器存在的安全隐患，最终导致事故发生。

2、没有认真落实设备巡检制度且操作规程不完善

一是动力厂燃气车间对管道班执行《管道班技术操作规程》和《管道班设备维护使用规程》情况未进行认真检查，没有及时发现两个规程在管道班不落实的问题，以及对班组当日记录管理不严，交接班记录严重失实的问题。

二是《管道班技术操作规程》第一条第六款关于灌满水的规定缺少具体的操作程序，对此，动力厂没有及时进行修订和完善。

三是动力厂燃气车间外用工使用、管理不规范。10月18日参加92号支架处煤气排水器清扫工作的3人中，除国´´外，其余2人是没有经过燃气车间煤气输送岗位技能培训和安全培训的外用工。

3、职工安全教育管理不落实，班组安全管理不到位。北京首钢园林绿化服务中心机械工程队清扫班，未规定组织开展班组日常的安全教育和安全生产活动。班组职工安全教育不落实，班组安全管理不到位。造成职工安全意识淡薄，冒险进入挂有安全警示标志的危险区域。

4、首钢总公司有关专业管理部门工作不到位

一是首钢总公司动力、电力、氧气三厂的技术操作规程，从2002年划归设备部统一进行管理后，总公司设备部对制度的执行情况没有组织进行认真地检查，未发现和纠正动力厂技术操作规程执行中存在的问题。

二是首钢总公司设备部门对煤气排水器这种危险性较高的管道附属设施，没有进行有效的管理。

三是首钢总公司安全处对动力厂日常安全监督管理指导不到位。

5、北京首钢设计院动力室在设计煤气排水器时，在制造图纸标注不详的情况下，未向动力厂具体说明煤气排水器的设计使用要求。

6、天气因素不利于煤气扩散

根据石景山区气象局10月26日气象要素报告，当天白天为轻雾，气压较低，不易于空气流动，泄漏的煤气在局部形成聚集。

（三）在此次事故的调查分析中，还暴露了在其它管理上存在的问题。

1、检修施工管理有漏洞，擅自使用外用工。北京首钢冶金工程建设有限公司机电设备安装分公司，在焦化厂进行电气设备检修改造过程中，擅自使用外用工。且在事故发生后，有关基层领导没有及时向总公司提供使用外用工的真实情况，干扰了事故调查的正常进行。

2、北京首钢股份有限公司焦化厂是电气设备检修改造的业主单位，对北京首钢冶金工程建设有限公司机电设备安装分公司使用外用工的问题失察。

事故责任分析：

1、北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间管道班煤气输送工国´´，担任丁班副值班工工作，负责10月18日92号支架处排水器的清扫工作。10月18日，国´´在清扫92号支架处的煤气排水器过程中，违反动力厂《管道班技术操作规程》关于“排水器下部兰盘上好，泄水截门关闭，将排水器灌满水”的规定，在未将排水器灌满水的情况下即投入运行，形成安全隐患，导致10月26日管道压力发生波动时，92号支架处煤气排水器水封被冲破，煤气泄漏，造成重大死亡事故，并在事故调查中提供伪证。国´´对此次事故的发生负有直接责任，公安部门已追究其刑事责任。

2、北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间管道班煤气输送工张´´，担任丁班正值班工，负责管道班丁班的全面工作。10月18日，在组织清扫92号支架处的煤气排水器工作中，违反动力厂《管道班设备使用维护规程》规定，安排两名未经岗位业务培训的外用工协助国´´进行煤气排水器的清扫，对国´´的操作缺少严格的监控，同时没有按照规定，在清扫后对煤气排水情况进行认真检查；10月26日，在巡检过程中，违反《管道班设备使用维护规程》中“每班对煤气排水、压风泄水、蒸汽乏汽进行认真检查”的规定，未对92号支架处的排水器进行检查，并在事故调查时提供伪证，对此次事故负有主要责任，公安部门已追究其刑事责任。

3、北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间管道班煤气输送工王´´、朱´´、隋´´，分别担任甲、乙、丙班正值班工，工作中未认真履行《管道班设备使用维护规程》，没有发现92号支架处煤气排水器未灌满水的问题。对此次事故负重要责任。

4、北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间管道班班长罗´，负责燃气车间管道班全面工作，对管道班执行动力厂《管道班技术操作规程》和《管道班设备使用维护规程》情况未认真进行检查，致使技术操作规程和设备使用维护规程不落实，对此次事故负有重要责任。

5、北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间副主任宋´´，负责车间的生产运行、设备检修及各项规章制度、管理办法的实施、修改完善等工作。在2002年1月编制动力厂《管道班技术操作规程》工作中，未能将煤气排水器灌水操作的具体操作程序编入规程，导致动力厂《管道班技术操作规程》可操作性差，且在日常管理工作中，对班组及管理人员监督检查不力，致使《管道班技术操作规程》、《管道班设备使用维护规程》未能落实，对此次事故负有主要管理责任。

6、北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间主任刚´´，负责本车间全面管理工作，是燃气车间安全生产第一责任人。没有认真履行岗位职责，未能及时发现和纠正动力厂《管道班技术操作规程》和《管道班设备使用维护规程》在该车间不落实的问题，对此次事故负有重要管理责任。

7、北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间党支部书记刁´´，全面负责该车间党务工作。对职工教育管理不严、监督保证不力。对此次事故负重要管理责任。

8、北京首钢新钢有限责任公司动力厂生产计划科科长汪´´，负责全厂技术操作规程、交接班制度的贯彻执行工作。对燃气车间执行动力厂《管道班技术操作规程》的情况未组织认真检查，未能及时发现动力厂《管道班技术操作规程》在该厂不落实的问题，对此次事故负有重要管理责任。

9、北京首钢新钢有限责任公司动力厂设备科科长朱´´，负责全厂设备管理工作。未能认真履行职责保证设备使用维护规程全面落实，对燃气车间执行动力厂《管道班设备使用维护规程》检查不力，对此次事故负有重要管理责任，决定给予其行政记过处分。

10、北京首钢新钢有限责任公司动力厂人力资源科科长张´´，负责本厂劳动组织、人事调配、人事制度落实及全厂职工专业培训工作，对燃气车间违规使用外用工的问题失察，对此次事故负有管理责任。

11、北京首钢新钢有限责任公司动力厂安全保卫科科长李´´，负责本厂安全管理工作，承担对动力厂各岗位安全规程落实情况的检查任务，对燃气车间使用未经岗位安全培训的外用工问题失察，对此次事故负有管理责任。

12、北京首钢新钢有限责任公司动力厂生产设备副厂长吴´´，负责本厂生产、设备、安全管理和技术管理工作，对本厂燃气车间执行技术操作规程、设备使用维护规程的情况未组织认真检查，未能保证技术操作规程、设备使用维护规程全面落实，对此次事故负有直接领导责任。

13、北京首钢新钢有限责任公司动力厂厂长张´´，负责本厂全面工作，是本厂安全生产第一责任人，对本厂有关安全管理规章制度不落实、职工违规操作失察，对此次事故负有重要领导责任。

14、北京首钢新钢有限责任公司动力厂党委书记任´´，负责全厂党务工作。对职工遵章守制的教育管理不严，监督保证不力。对此次事故负重要领导责任。

15、北京首钢园林绿化服务中心机械工程队清扫班班长周´´，负责组织本班组各项规章制度和三规一制的贯彻执行。但周丽君未组织开展班组日常的安全教育和安全生产活动。班组职工日常安全教育不落实，班组安全管理不到位。对此次事故负有重要责任。

16、北京首钢园林绿化服务中心生产副经理王´´，分管生产、安全工作。负责专业管理制度的贯彻落实，组织专业规章制度落实情况的检查。对机械工程队班组职工日常安全教育不落实，班组安全管理不到位的问题失察。对此次事故负有领导责任。

17、北京首钢设计院动力室燃气设计师钟´´在设计煤气排水器时，在制造图纸标注不详的情况下，未向动力厂具体说明煤气排水器的设计使用要求，对此次事故负有责任。

18、北京首钢冶金工程建设有限公司机电设备安装分公司电气施工队党支部书记申´´，在10月26日发生煤气泄漏重大中毒事故后，未向总公司提供中毒人员的真实情况，干扰了事故调查工作的正常进行，给予其行政记大过处分，免去党支部书记职务。

19、北京首钢冶金工程建设有限公司机电设备安装分公司经理任´´，是本单位安全生产第一责任。对该公司电气施工队在焦化厂电气设备检修改造工程中擅自使用外用工的问题，负有领导责任。

20、北京首钢股份有限公司焦化厂设备科科长盛´´，负责全厂设备大、中、小修项目计划的编制、方案制定及组织实施工作。在该厂电气设备检修工程中，对北京首钢冶金工程建设有限公司机电设备安装分公司，擅自使用外用工的问题失察，负有管理责任。

21、首钢总公司设备部动力设备处副处长刘´´（主持工作），负责总公司动力、电力、氧气等单位的设备使用维护规程执行情况的监督、检查工作，以及技术操作规程的归口管理。工作中，没有采取有效措施，检查督促北京首钢新钢有限责任公司动力厂全面落实设备使用维护规程和技术操作规程。对此次事故暴露出的岗位技术操作规程不完善、岗位设备使用维护规程不落实的问题，负有领导责任。

22、首钢总公司设备部部长，负责总公司设备专业管理全面工作。对北京首钢新钢有限责任公司动力厂贯彻落实岗位技术操作规程、岗位设备使用维护规程存在的问题，负有领导责任。

23、首钢总公司安全处处长，负责总公司安全专业管理全面工作，对北京首钢新钢有限责任公司动力厂安全生产监督管理指导工作不到位，负有领导责任。

24、首钢总公司副总经理，负责总公司生产、安全工作，对此次事故负有领导责任。

25、首钢总公司总经理，负责总公司全面工作，是总公司安全生产第一责任人，已就此次事故向市政府做出书面检查。

预防措施：

1、认真落实北京市领导和国家安监总局领导对事故调查的指示，贯彻首钢干部大会的精神，进一步做好职工的思想工作，稳定职工情绪，搞好首钢的经营生产，加强安定稳定工作。

2、组织强化日常对规章制度执行情况的检查，要一级查一级，逐级落实。对发现的问题要严格考核，确保各项规章制度得到全面的落实。在全公司开展规章制度的清查工作。各单位和各级专业管理部门要在一段时间内，组织对规章制度的清查，对制度的现状及存在的问题做到心中有数。在清查中要采取普检、抽检和互检的方法，确保清查工作不留死角，对存在的问题要及时修订完善。

3、全面清理整顿外用工，强化管理。对在厂区内检修以及涉及劳务用工的施工项目全部停工整顿，对外用工情况要登记、清查，并使用相对固定，同时要重新申报审批，符合有关管理标准后方可恢复施工。

4、强化对职工的岗位培训。对全公司各岗位，要强化岗位职业技能培训，并严格考试，劳动工资部要制定相应的考核办法，将考试成绩与考核挂钩。对特种作业人员按照国家规定组织开展有针对性的教育培训工作，强化高危、要害岗位作业人员的培训教育，考试合格后才能上岗作业。

5、强化突发事件的应急预案，提高应急处理能力。各单位要在年底前，对本单位指定的应急预案组织演练，对存在的问题要及时修订完善，保证应急预案行之有效。

6、组织动力、电力、氧气、焦化四个单位，按照职业安全健康管理体系标准进行危险辩识、安全评估。通过对危险、危害因素的发现、辨识、评价、整改、确认和持续改进，逐步形成先进、规范的管理模式，提升企业安全生产的整体素质和抵抗风险能力，并逐步在全公司推广。

7、深入开展隐患排查工作。各单位都要认真检查作业区域内存在的隐患，发现问题及时处理。各级领导必须对排查结果以及隐患、问题的整改落实情况负责。

8、加强厂区内治安管理。针对首钢存在“厂中村”，给管理造成很大困难的客观情况，积极研究有关管理办法和措施，通过下发通告、发放通行证等多种手段，加强对进入首钢厂区人员的控制。