2003年12月23日21时57分,位于重庆市开县高桥镇的由中国石油天然气集团公司(以下简称中石油集团)四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的中国石油天然气股份有限公司(以下简称中石油股份)西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生井喷事故,造成243人死亡(职工2人,当地群众241人),直接经济损失9262.71万元。

一、事故有关单位概况

1.四川石油管理局

四川石油管理局是隶属于中石油集团的国有特大型企业,独立法人单位。该局现有在册职工43000余人,净资产55.4亿元,年经营收入58亿元以上。该局对所属二级单位的经营业务实行年度法人授权管理,签订年度内部生产经营单位目标责任书,安全指标一并下达、考核。

川东钻探公司是四川石油管理局下属的专业化钻井公司,现有在册职工5600余人,资产总额7亿余元;下辖钻井二公司、地质服务公司、泥浆公司、钻具公司等单位。川钻12队是川东钻探公司钻井二公司下属的钻井队。

2.西南油气田分公司

西南油气田分公司是中石油股份下属的非法人分支机构,主要在四川、重庆等地从事石油天然气的勘探、开发、管道运输、营销、炼化等业务,现有在册职工21000余人。该公司内部实行统一垂直管理。

西南油气田分公司与四川石油管理局之间的服务关系为关联交易甲乙方关系,并按中石油集团、中石油股份关联交易的规定,签订年度专业分协议及具体项目的工程技术服务合同(有关安全生产的合同一并签订)。

3.罗家16H井概况

罗家16H井为罗家寨气田的开发井,地处重庆市开县高桥镇晓阳村境内。气藏天然气高含硫、中含二氧化碳,其中甲烷82.14%,硫化氢9.02%,二氧化碳6.79%;原始地层压力41.7MPa,具有统一的压力系统。该井设计井深4322m,垂深3410m,水平段长700m,于2003年5月23日开钻,事故发生前钻至井深4049.68m该项目投资方为中石油股份西南油气田分公司川东北气矿钻井地质设计单位为川东钻探公司地质服务公司,钻井工程设计单位为四川石油管理局钻采工艺技术研究院,设计审批单位为中石油股份西南油气田分公司。川东钻探公司与川东北气矿签订了《罗家16H井钻井工程施工合同》和《罗家16H井钻井工程服务安全生产合同》(以下简称《安全生产合同》),由川钻12队具体负责钻井施工作业。川东钻探公司安排地质服务公司、泥浆公司分别提供驻井地质技术服务、泥浆技术服务。四川石油管理局钻采工艺技术研究院与川东北气矿签订了罗家16H井的定向技术服务合同。

川东北气矿向罗家16H井派驻钻井工程监督和地质监督,代表甲方对施工质量、工程进度和安全措施等进行监督和管理。

二、事故经过

1.事故发生经过

2003年12月23日2时52分,罗家16H井钻至井深4049.68m时,因为需要更换钻

具,经过35分钟的泥浆循环后开始起钻。当日12时,起钻至井深1948.84m。此时因顶驱滑轨偏移,致使挂卡困难,于是停止起钻,开始检修顶驱。16时20分检修顶驱完毕,继续起钻21时55分,起钻至井深209.31m,录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导、出口温度、烃类组分出现异常,泥浆总体积上涨,溢流1.1m3录井员随即向司钻报告发生了井涌。

司钻接到报告后,立即发出井喷警报,并停止起钻,下放钻具,准备抢接顶驱关旋塞。21时57分,当钻具下放十余米时,大量泥浆强烈喷出井外,将转盘的两块大方瓦冲飞,致使钻具因无支撑点而无法对接,故停止下放钻具,抢接顶驱关旋塞未成功。21时59分,采取关球形和半闭防喷器的措施,但喷势未减,突然一声闷响,顶驱下部起火。作业人员使用灭火器灭火,但由于粉末喷不到着火部位而失败。随后关闭防喷器,将钻杆压扁,从挤扁的钻杆内喷出的泥浆将顶驱火熄灭。此后,作业人员试图上提顶驱拉断钻杆,也未成功。于是开通反循环压井通道,启动泥浆泵,向井筒环空内泵注重泥浆,由于没有关闭与井筒环空连接的放喷管线阀门,重泥浆由放喷管线喷出内喷仍在继续。22时04分左右,井喷完全失控,井场硫化氢气味很浓。

22时30分左右,井队人员开始撤离现场,疏散井场周边群众,随后向“110”“120“119”报警,并向当地政府通报情况。23时20分左右,钻井队派人返回井场,关闭了泥浆泵、柴油机、发电机,随后全部撤离井场,并设立了警戒线。

2.抢险救灾经过

23日23时左右,重庆市安全生产监管局接到川东北气矿关于罗家16H井发生井喷险情,请市政府协调抢险车队报告,随后转报市政府值班室。

23时26分,重庆市人民政府值班室传真通知开县人民政府,要求立即组织相关部门赶赴事故现场,组织抢险救灾。随后高桥镇人民政府按照开县人民政府办公室和开县安全生产监管局的要求,组织机关干部利用固定和移动电话拨打井场附近各村电话,通知人员撤离,

组织群众沿公路转移。

23时50分左右,开县人民政府负责人率有关部门负责人及消防官兵、警察、医务人员赶赴现场,于24日凌晨2时左右到达高桥镇,成立了现场指挥部,派出警车、救护车开大灯、鸣放警号沿公路往返行驶,用扩音器呼叫在周围山上居住的群众转移,组织突击队搜救中毒人员,并根据硫化氢气体扩散情况,调集车辆,组织群众继续向外围安全地点转移。

接到事故报告后,钻井二公司技术负责人于24日1时30分左右赶到事故现场,川东钻探公司有关负责人率抢险人员于23日24时左右从重庆出发,24日10时30分到达高桥镇。

四川石油管理局于23日22时30分左右接到事故报告,随后要求罗家11H井、坝南1井停钻,赶配压井泥浆,协助疏散群众,并会同西南油气田分公司组织抢险物资、器材、车辆和防毒面具等。

24日上午,现场指挥部决定转移井口5km半径范围内的群众,并继续组织力量搜救;布置警戒线,防止群众自发返家;设立临时医疗点,开展紧急救治工作。

24日12时30分左右,执行搜救任务路过井场的川钻12队人员发现井口停喷,气体从放管线喷出。14时左右,经派人核实,确认井口已经停喷,随即由钻井二公司组织点火,15时55分左右,1#、3放喷管线点火成功险情得到控制。至此,未燃烧的含硫化氢的天然气已持续喷出约18个小时。

24日21时左右,重庆市副市长吴家农赶到前方警戒点(开县天和乡),成立了抢险救灾指挥部。22时30分左右,中石油集团副总经理苏树林率有关人员及四川石油管理局有关负责人赶到事故现场,并立即查看了井场。

25日,抢险救灾指挥部派出460名公安干警、武警官兵,组成20个搜救组,配备硫化氢报警器,进入井场附近开展搜救工作,发现大量死亡人员。

25日21时,国家安全生产监督管理局副局长孙华山赶到事故现场,查看井场情况。26日1时左右,华建敏国务委员率国务院工作组赶到开县,听取事故情况汇报,部署抢险救灾工作;重庆市委、市政府和国家安全生产监督管理局、中石油集团主要负责同志也相继赶到开县。

26日,为配合压井工作,抢险救灾指挥部决定全面清理现场,在井口5km处设立警戒线,出动82个搜救组,对以井口为中心、5km为半径的近80km2地区实施逐户搜救,将900多名仍滞留在危险区的群众撤离至安全地带。

在国务院工作组的指导下,中石油集团研究制订了详细的压井方案。27日9时36分正式开始压井,11时压井成功。从23日21时57分井喷开始,井喷失控过程持续约85个小时。

事故发生后,重庆和开县两级党委、政府采取强有力措施,组织大量人员和物资投入到转移搜救群众、医治伤病人员、处理遇难者善后、核实赔付财产损失及灾后重建等工作中。四川省委、省政府也要求达州市宣汉县协助重庆市安置部分受灾群众。社会各界捐赠了大量的物资和现金。据统计,事故发生后安全转移并妥善安置受灾群众65632人。截至2004年2月9日,累计门诊治疗26555人(次),住院治疗2142人,治愈出院2056人,仍在住院

86人,其中重症病人9人。目前,当地社会稳定,生产、生活秩序已恢复正常。

三、事故原因分析

1.造成事故的直接原因

(1)井喷的直接原因如下:

1)起钻前,泥浆循环时间严重不足。

2)在起钻过程中,没有按规定灌注泥浆,且在长时间检修顶驱后,没有下钻充分循环,排出气侵泥浆,就直接起钻。

3)未能及时发现溢流征兆。

(2)井喷失控的直接原因。在钻柱中没有安装回压阀,致使起钻发生井喷时钻杆内无法控制,使井喷演变为井喷失控。

(3)事故扩大的直接原因。井喷失控后,未能及时采取放喷管线点火措施,以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散,导致人员伤亡扩大。

2.造成事故的间接原因

(1)现场管理不严,违章指挥。有关技术人员违反钻井作业的相关规程和《罗家16H井钻井油气层现场办公要求》,在本趟钻具组合下放时,违章指挥卸掉回压阀,井队负责人和钻井工程监督发现后没有制止、纠正。没有安排专人观察泥浆灌入量和出口变化;录井工严重失职,没有及时发现灌注泥浆量不足的异常情况,且发现后没有通知钻井人员,也不向值班领导汇报;录井队负责人未按规定接班对连续起钻、未灌满泥浆的异常情况不掌握。

(2)安全责任制不落实,监督检查不到位。四川石油管理局及其下属单位没有针对基层作业单位多且分散的特点,建立有效的安全管理机制;没有依法在井队配备专职安全管理人员;没有及时向井队派出井控技术监督;对川钻12队落实井控责任制等规章制度情况监督检查不力。川东钻探公司没有将其与川东北气矿签订的《安全生产合同》下发钻井二公司、川钻12队贯彻落实。川东北气矿及其派驻罗家16H井的钻井工程监督人员未切实履行安全监督职责。

(3)事故应急预案不完善,抢险措施不力。罗家16H井开钻前,四川石油管理局及其下属有关单位没有按照法律法规的要求,组织制订有效的包括罗家16井井场周围居民防硫化氢中毒措施的事故应急预案,井队未按规定进行防喷演习,也未对井场周边群众进行必要的安全知识宣传教育。事故发生后,四川石油管理局没有及时报告中石油集团。有关单位负责人对硫化氢气体弥漫的危害性没有给予高度重视,抢险救灾指令不明确;未按规定安排专人在安全防护措施下监视井口喷势,未及时采取放喷管线点火措施。

(4)设计不符合标准要求,审查把关不严。罗家16H井钻井地质设计没有按照《含硫油气安全钻井法》《钻井井控技术规程》等有关行业标准的规定,在设计书上标明井场周围2km以内的居民住宅、学校、厂矿等;有关人员在审查、批准钻井地质设计时把关不严。

(5)安全教育不到位,职工安全意识淡薄。有关单位对职工安全培训工作抓得不实、要求不严,井队职工操作技能差,技术素质低一些干部职工对井控工作不重视,存在严重的麻痹和侥幸心理,对于高含硫高产天然气水平井存在的风险及可能出现的严重情况,思想认识不足,没有采取有针对性的防范措施。

此外,事故发生在夜晚,群众居住分散,交通通信条件差;当地为山区低洼地势,空气流通不畅,也是导致大量人员伤亡的客观因素。

3.事故性质

经过现场勘察、调查取证和技术分析,认定中石油川东钻探公司“12·23”井喷特大事故是一起责任事故。

四、事故教训与防范措施

中石油川东钻探公司“12·23”井喷特大事故暴露了中石油集团及其下属单位在安全生产方面存在的深层次问题,教训十分深刻。为吸取事故教训,防止类似事故的再次发生,现对中石油集团提出以下防范措施建议:

1.各级领导要深刻吸取这次事故的教训。认真贯彻落实《安全生产法》等有关法律法规和《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》、中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示,坚持“安全第一,预防为主”的方针,树立“以人为本”的理念,从实践“三个代表”重要思想的高度,提高对安全生产工作重要性的认识,始终把保护人民群众的安全放在第一位,正确处理安全与生产、安全与效益的关系,保证安全生产投入,真正做到“不安全不生产,生产必须安全”

2.加强安全管理和监督检查,全面落实安全生产责任制。在企业改组改制过程中,要依法强化各级安全管理机构,配备安全管理人员,全面推行安全工作目标管理,完善企业安全生产责任制,明确岗位职责,尤其是领导岗位和重点作业岗位的职责;针对石油天然气生产作业点多、战线长,钻井作业涉及多个单位的特点,要采取切实可行的措施,加强基层作业单位的安全管理以及作业单位之间的协调;加强对石油天然气开采要害部位、关键环节、重大危险源的安全监控和检查,从技术上、管理上采取防范措施,消除事故隐患;积极推广安全标准化,规范施工作业程序,严格按照有关安全技术规程和标准组织生产作业,真正把HSE管理体系落到实处;加强职工防硫化氢技术和井控技术培训,提高全员安全意识和素质。

3.建立健全生产安全应急救援体系,搞好应急演练。要针对企业生产的危害因素,认真做好各级各类突发事故应急预案的起草、审查和修订工作,配备应急救援人员和相关设备、器材,广泛开展安全知识宣传教育,做好事故应急演练,充分考虑突发事件对周边群众可能造成的影响,并将可能造成的危害及防范常识告知周边群众,切实做好与地方政府应急救援体系的衔接和联动工作。

4.加强科技攻关,提高安全技术水平。对一些石油天然气开采安全的关键技术问题,如高含硫大产量水平井钻井井控工艺、气井溢流和井喷预警技术等,加强研究,开展科研攻关,提高防范事故的能力;对于在条件特殊、工艺不成熟情况下的施工作业,必须采取可靠的安全防范措施。

5.不断完善规章制度,修订有关安全标准。应当对有关规章制度、技术标准进行一次全面的审查和清理,就高含硫高压天然气钻井中的钻井液密度附加值、井口防喷装置安装剪切闸板、钻具上安装回压阀、录井房与钻台之间的通信施、事故应急救援预案、油气井与周围居民住宅及其他建筑物的安全距离、放喷点火条件与决策机制等问题进行论证,及时修订和完善不适应新形势的规章制度和标准规范。