2003年11月4日,河南新郑市广华工业公司发生群体职业中毒事故,有17人中毒,其中2人因中毒严重而死亡。

一、事故经过

2003年11月4日,河南省职业病医院收治了名精神病症状明显的患者,经详细询问职业史及临床检查,怀疑为四乙基铅中毒,随即收治入院。11月5日,陆续又有4名症状相似者就诊入院。截至11月8日,共有13名疑似四乙基铅中毒的患者和有接触反应者人院治疗观察。

11月6日,河南省职业病防治研究所及河南省卫生监督所组成联合调查组,会同该市卫生局、卫生防疫站有关人员前往该公司进行现场调查,证实此次中毒原因为四乙基铅中毒。

11月10日,经河南省职业病防治研究所职业中毒诊断组按照《职业性急性四乙基铅中毒诊断标准》初步判断,确定急性中毒患者人,接触反应者4人,他们均为广华工业公司工人。

二、事故原因分析

广华工业公司此次试验生产的产品是燃料添加剂,也称四乙基铅。据查阅《化学工业标准汇编》(中国标准出版社1995年版)一书四乙基铅无明显异味,属剧毒化工产品,不溶于水、酸和碱,液态,沸点200℃,不稳定易光解,易分解成三乙基铅,主要通过呼吸道和皮肤接触中毒;呈苹果香型,接触后诱发精神异常,进入血液后,迅速扩散到全身神经,引起精神恍惚或神经错乱,大便困难,多汗。

四乙基铅以前常用于配制乙基液,作为汽油的抗震添加剂,以提高其辛烷值,也用于有机合成。国家环保局环发[1999]134号文规定:2000年后,全国所有车用汽油无铅化;2000年后,禁止进口、生产和销售作为汽油添加剂的四乙基铅。据了解,四乙基铅在人体

血液里达到1.5mg/mL时,就会出现中毒症状。而广华工业公司出现中毒的职工中,有几名职工血液中的四乙基铅含量超过标准20多倍,令人吃惊。

该公司主要生产燃料添加剂四乙基铅(TE),2003年9月模拟线开始间断试生产,9月生产7天左右,10月生产15天左右,11月生产4天左右,多数工人现场实际操作1周左右,少数20余天。工人工作几天后即感觉不适,如呼吸道黏膜刺激、头晕、失眠,有的出现肌肉颤动等。随着接触时间的延长,部分工人出现兴奋、失眠、恶心、头痛、步态不稳等症状,严重者全身抽搐、昏迷。

最为典型的病人是王某。11月4日下午,32岁的王某在溴乙烷和氯化铅反应附近工作时,因为机器发生堵塞,便进入反应釜进行疏通,在极短的时间内,他接触了大量的四乙基铅气体,造成急性中毒。自事发起,医院累计接收广华工业公司职业中毒病人17人

三、事故教训与防范措施

为摸清直接参与广华工业公司生产活动的职工人数,详细掌握其中可能中毒的职工情况,新郑市事故调查组进行了严密排查,不放过一个可疑人员。事故组在调查中发现,广华工业公司管理十分混乱。在其变更后的营业执照上,经营范围是:香精香料、果酒、化工系列产品(危险化学品除外),显然该企业生产四乙基铅是超范围生产。从现场情况来看,公司设备简陋,上料、加料多为手工操作,没有专门的卫生防护设备。有毒作业场所未见到有毒有害作业的警示标志。

该公司建设项目本应进行可行性论证,通过职业病危害预评价的卫生行政审核;设计阶段的防护设计应通过卫生部门的验收。然而,该厂根本未经卫生行政部门审核和验收。在教育培训上,该公司仅让职工学习化工部安全生产“十四个不准,八个必须”,明知产品剧毒,而没有向职工讲清楚其严重危害性。在当地政府组织的历次安全生产大检查中,他们采取欺骗手段,瞒过了检查人员,均报告称自己已经停产,因此未能及时发现问题。