2019年7月8日下午15时左右，位于盐城市大丰区草庙镇川东办事处的上海沁侬大丰牧业有限公司在疏通粪水管道时，发生一起中毒窒息事故，致1人死亡，2人施救不当中毒受伤，直接经济损失约207.5万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和市政府《生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定要求，市政府委托市应急管理局牵头会同市公安局、总工会、农业农村局等部门组成事故调查组对该起事故进行调查。同时，邀请市监委派员参加，并聘请有限空间领域专家参与事故调查工作。事故调查组通过对事故现场取证分析、查阅相关资料、询问有关当事人并根据专家意见，现已查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人员的处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况和其他有关情况

（一）事故发生单位概况

上海沁侬大丰牧业有限公司（以下简称沁侬牧业公司）成立于2011年11月8日，住所为盐城市大丰区草庙镇川东办事处行政路北侧，统一社会信用代码为91320982585552491L，公司类型为有限责任公司，注册资本2000万元，法定代表人刘双喜，经营范围为生猪养殖。沁侬牧业公司共设10个分场，含繁殖场4个（发生事故的为繁殖一场）、肥猪场3个和公猪站、保育场、后备场各1个，现有员工约165人，未配备专职安全生产管理人员。2018年3月2日起，李福根全面负责公司经营管理工作。自2018年以来，该公司为做好“非洲猪瘟”疫情预防工作，执行了进场人员隔离制度，规定所有进入猪场人员首先在场外隔离24小时后，再进入办公隔离区进行场内隔离48小时，方可进入猪场。

（二）建设项目相关情况

沁侬牧业公司生猪养殖项目于2011年6月7日取得原大丰市发改委《企业投资项目备案通知书》（大发改投〔2011〕378号），计划总投资1.2亿元，用地面积约301亩，建筑面积约14.47万平方米，年出栏生猪6万头、存栏生猪2.5万头。2011年10月18日，取得原大丰市环保局《关于上海沁侬大丰牧业有限公司生猪养殖项目环境影响报告书的批复》（大环〔2011〕101号）。2016年6月22日，该生猪养殖项目已建生猪存栏2.1万头规模，通过原大丰市环保局组织的环保“三同时”验收。

（三）繁殖一场基本情况

繁殖一场位于沁侬牧业公司内西南位置，共有4栋猪舍，8#、9#为产房，10#、11#为保胎室，其中9#产房被分割成12个单元。该繁殖场共有员工15人，设有繁殖场场长、配种区区长、产区区长、技术员、饲养员等岗位，其中饲养员负责喂食、清理粪便、接产等工作，此次事故中的死者孙耀彬为繁殖一场9#产房西侧7-12单元饲养员。繁殖场具体繁殖流程为：母猪在保胎室配种、保胎，快生产时，提前4-7天把母猪从保胎室转移到产房待产。小猪出生24天后，停止哺乳，小猪被送到保育场，母猪再过2-3天被重新转回保胎室。根据南京师范大学环境科学研究所于2011年10月份为沁侬牧业公司编制的《生猪养殖项目环境影响报告书（报批稿）》，猪场粪便清理采用“干清粪”工艺（增加清粪通道）。“干清粪”养殖方式，生猪排泄物粪尿分离，猪尿、清洗废水经污水处理设施处理，达标排放。“水泡粪”养殖方式，则是在猪舍内的排粪沟中注入一定量的水，粪尿，冲洗用水和饲养管理用水一并排放缝隙地板下的粪沟中，贮存一定时间后，待粪沟装满后，打开出口的闸门，将沟中粪水排出。但经调查，发生事故的9#产房实际采用了“水泡粪”工艺。

（四）事故现场勘查情况

1.事故现场位置

事故发生地点位于繁殖一场9#产房西侧约1.1米的窨井。事故发生地点区域位置示意图见图一。

2.事故窨井情况和井内有毒有害气体分析

2019年7月11日，经对事故现场进行勘查，事故窨井井口直径0.63米，井内最大直径约1.1米，井深2.72米，井内粪水水深约0.32米（截面图见图二）。勘查当日上午11时15分，在对事故窨井内粪水局部搅动后，使用天鹰4X多种气体检测仪现场检测，事故井口下2.1米、水面上约0.3米处（此处正对9#产房井内排污口），硫化氢浓度为26ppm，氧含量为16.7%，一氧化碳含量为2ppm。经计算，事故窨井内检测点的硫化氢气体浓度为《工作场所有害因素职业接触限值 第1部分 化学有害因素》（GBZ 2.1-2007）规定的最高容许浓度约3.9倍。氧气浓度低于密闭场所氧气浓度不小于18%要求。

图一 事故发生地点区域位置示意图 图二 事故窨井截面图

（五）日常下井清掏作业情况

根据日常作业要求，当产房某单元内母猪及新生小猪被转场后，饲养员则将该单元产生的粪水排出。因9#产房通往窨井的粪水管道时常发生堵塞情况，该窨井入口平时处于开启状态，一旦管道堵塞，饲养员利用移动式简易爬梯进入窨井内，用管子对粪水管道进行疏通。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过及应急救援情况

2019年7月8日下午15时左右，沁侬牧业公司繁殖一场9#产房7单元母猪和仔猪转场后，饲养员孙耀彬、刘爱珍清理该单元内粪便，使用水冲后开始放粪水。孙耀彬发现粪水排放缓慢，遂查看产房西侧窨井，看到产房通往窨井的粪水管道排水不畅。孙耀彬回到产房对刘爱珍说，“下水道又塞住了，水不通了”。随后他换上雨裤到窨井处，刘爱珍也跟了过去。孙耀彬顺着移动式简易爬梯进入窨井内，用塑料管一端去疏通粪水管道。粪水管道疏通好后，孙耀彬沿着爬梯向上爬了两节，刘爱珍突然发现孙耀彬眼珠翻白，慢慢瘫到井底。她连忙呼救并跑到10#保胎室找人救援。

9#产房东区饲养员赵增培听到呼救声，第一个赶到现场并下井施救。他拉了孙耀彬两下，拉不动，由于下井后身体不舒服，感到迷糊，就爬出窨井躺在地上休息。此时，10#保胎室技术员王黎及在附近的繁殖一场产区区长兼产区技术员曹亮得知事故情况后，也赶到现场并下井，相继中毒昏倒在井内。10#保胎室饲养员罗登连赶到事故现场的时候，发现3人昏倒井内，就采取用钉耙勾腰带的办法，先后将曹亮、王黎救出。最后，用钉耙勾住孙耀彬腿向上拉，再用绳子套住脚，众人一起将孙耀彬拉出窨井。现场人员对3名被救人员实施人工呼吸和胸部按压等现场急救措施。与此同时，现场人员拨打了110报警电话和120急救电话。盐城市大丰区草庙镇卫生院急救人员和盐城市大丰区公安局草庙派出所警务人员第一时间赶到现场，将伤者送往草庙镇卫生院进行急救，孙耀彬经抢救无效死亡，另2名伤者被送至大丰区人民医院救治。

（二）事故善后处理情况

事故发生后，盐城市大丰区草庙镇政府、草庙派出所派人赶到事故现场进行应急处置，开展事故善后处理，协助安抚、稳定死者、伤者亲属情绪。2019年7月9日，沁侬牧业公司与孙耀彬家属达成赔偿协议，死者善后处理工作结束；两名伤者经全力救治，于2019年8月15日出院。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况

1.孙耀彬，男，汉族，1969年1月4日出生，公民身份号码：320922196901041774，家庭住址滨海县五汛镇五汛村一组146号，沁侬牧业公司繁殖一场饲养员。

（二）受伤人员基本情况

1.曹亮，男，汉族，1992年10月24日出生，公民身份号码：342529199210240039，家庭住址安徽省泾县泾川镇五星村曹家组，系沁侬牧业公司繁殖一场产区区长兼产区技术员。

2.王黎，男，土家族，1993年6月26日出生，公民身份号码：422802199306265034，家庭住址湖北省利川市建南镇红星村六组，系沁侬牧业公司繁殖一场保胎室技术员。

（三）直接经济损失

经统计，事故造成直接经济损失约207.5万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

事故发生恰逢连日高温，窨井内硫化氢超标、缺氧环境，饲养员在未对窨井进行通风、未对窨井内空气进行检测、未穿戴防中毒窒息个体防护用品的情况下，盲目下井实施疏通作业，导致中毒窒息死亡；施救人员亦在未采取必要的防中毒窒息安全措施的情况下，冒险下井施救，导致中毒窒息受伤。

（二）间接原因

沁侬牧业公司安全生产主体责任不落实，有限空间作业管理混乱，应急管理工作缺失，是事故发生的主要原因。

1.安全生产责任制落实不到位。安全生产责任制不健全，公司各层级、各岗位安全生产工作职责不全面，责任制落实情况监督检查和考核不到位，未配备专职安全生产管理人员，全员安全生产责任意识淡薄。

2.有限空间作业安全管理缺失。对存在较大危险因素的窨井、积粪池等未进行有限空间辨识，现场未设置有限空间安全警示标志，未建立有限空间作业安全操作规程和审批制度，未配备相应的气体检测仪器和个体安全防护用品，未对有限空间进行相应的安全管理。

3.安全生产教育培训存在盲区。主要负责人的安全生产管理知识和能力与养殖经营活动不相适应，对从业人员作业岗位和工作场所存在的安全风险、防范措施和事故应急措施告知不全面，对从业人员的岗前安全教育培训和日常安全教育培训不具体，全员安全素质较低。

4.事故隐患排查治理工作薄弱。主要负责人督促检查本单位安全生产工作不力，未组织开展全面安全生产检查，未定期组织研究解决本单位安全生产工作存在的问题，各层级安全生产检查浮于表面、不够深入、不够全面，事故隐患普遍存在。

5.事故应急救援能力严重欠缺。未编制有限空间作业生产安全事故应急救援预案，未定期组织事故应急救援演练，未配备必要的隔离式呼吸器等有限空间作业事故应急救援装备器材，从业人员自救互救能力不足。

（三）事故性质

经调查认定，这起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关行政部门和单位的履职情况

1.草庙镇人民政府。负责对本行政区域内生产经营单位安全生产状况和环境保护工作进行监督检查。该镇畜牧兽医站具体负责畜禽养殖行业安全生产和环境保护监督检查工作。为加强对辖区内安全生产工作的领导，该镇成立了镇长为主任的安全生产委员会，并按照“三个必须”的原则，成立了七个专业委员会负责全镇安全生产工作。该镇今年以来先后召开11次安全生产工作会议，根据上级部门要求部署元旦、春节、两会、春季、夏季等重点时段安全生产大检查，对安全生产工作进行会商。镇主要领导及分管领导均多次带队对各行业领域生产经营单位开展安全生产监督检查，共发现各类隐患780条，已督促整改到位755条，挂牌督办事故隐患9条，对6家企业进行行政处罚。该镇环境保护工作方面，也成立了镇环境保护委员会，下设四个专业委员会，其第二专业委员会负责畜禽养殖领域内环境保护工作。但调查发现，该镇对沁侬公司安全检查不够深入细致，对有限空间作业管理监督检查不够到位；对该公司建设项目采用“水泡粪”工艺与《生猪养殖项目环境影响报告书》内容不符的问题监督检查不到位。

2.大丰区农业农村局。负责全区农业安全生产监督管理工作。经查，该局总体能按照“三个必须”的要求，成立以局主要领导为组长的安全生产领导小组，分解落实系统内各行业、条块安全生产工作责任。该局畜牧科具体负责畜牧生产管理，按照“三个必须”的要求，负责畜牧养殖行业的安全生产监督管理工作。今年以来，该局组织开展了春节、两会、春季、夏季等重点时段安全生产大检查。响水县天嘉宜公司“3.21”爆炸事故发生后，该局为贯彻落实国家、省、市、区关于安全生产工作的部署，深刻吸取事故教训，专门下发《安全生产大检查和事故隐患集中整治专项行动方案》，在所辖农机、渔业、农牧、农药及农业企业、农产品质量、动物疫病防控、农业生态环境保护等行业领域开展安全生产大检查和事故隐患集中整治专项行动。但调查发现，这起事故的发生暴露出该局存在对畜禽养殖行业企业安全监督管理工作薄弱，对乡镇街道畜禽养殖行业安全监督检查工作督查指导不到位等问题。

3.盐城市大丰生态环境局。负责贯彻国家和地方环境保护的有关法律、法规、政策和规章。大丰区环境监察局受其委托依法对辖区内单位或个人执行环境保护法规的情况进行现场监督、检查，并按规定进行处理，草庙镇属于区环境监察局大桥中队巡查范围。该中队在日常巡查监管过程中，履行巡查职责不到位，未能及时发现并依法处理沁侬牧业公司擅自将生猪养殖项目猪粪清理方式由“干清粪”工艺改为“水泡粪”的问题。

六、事故责任认定及处理建议

（一）相关人员责任认定及处理建议

1.孙耀彬，男，沁侬牧业公司繁殖一场饲养员。安全意识淡薄，违章进行有限空间作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2.刘玉双，男，中共党员，沁侬牧业公司繁殖场一分场场长。未正确履行安全管理职责，对作业人员安全教育培训不到位，粪水管道清掏疏通工作安全管理不力，对事故的发生负有次要责任。建议由沁侬牧业公司依照公司管理规定对其进行处理。

3.管宏伟，男，沁侬牧业公司繁殖场负责人。未正确履行安全管理职责，对繁殖场安全风险辨识不全面，有限空间作业安全管理不到位，对事故的发生负有次要责任。建议由沁侬牧业公司依照公司管理规定对其进行处理。

4.李福根，男，中共党员，沁侬牧业公司负责人，负责公司全面工作。未正确履行安全管理职责，对公司安全生产工作未管理到位，对事故的发生负有主要责任。建议由大丰区应急管理局依法对其进行行政处罚。

5.刘双喜，男，中共党员，沁侬牧业公司法定代表人。未正确履行安全管理职责，对公司安全生产工作督促指导不到位，对事故的发生负有责任。建议由大丰区应急管理局依法对其进行行政处罚。

6.陈益虎，男，中共党员，草庙镇川东居委会主任。未认真履行网格长工作职责，对辖区内养殖场巡查监管不到位，对沁侬牧业公司有限空间作业管理情况监督检查不到位，未及时发现并处理沁侬牧业公司擅自将猪粪清理方式由“干清粪”工艺改为“水泡粪”工艺的问题，未正确履行职责，对事故的发生负有主要领导责任。鉴于去年以来发生的非洲猪瘟疫情，对生猪养殖企业现场监督检查造成客观难度，建议草庙镇纪工委对其诫勉谈话。

7.仇荣平，男，中共党员，草庙镇畜牧兽医站站长，负责镇畜牧兽医站全面工作。对沁侬公司安全生产和环境保护监督检查不够深入细致，对有限空间作业管理监督检查不到位，未能及时发现并依法处理沁侬牧业公司未进行变更擅自改变工艺的违法行为，未正确履行职责，对事故的发生负有主要领导责任。鉴于去年以来发生的非洲猪瘟疫情，对生猪养殖企业现场监督检查造成客观难度，建议由大丰区监委对其诫勉谈话。

8.殷桂荣，男，中共党员，草庙镇统战委员，分管农业农村等工作，分管镇畜牧兽医站等单位。对辖区内畜禽养殖企业安全生产和环境保护监督检查工作督导不到位，未正确履行职责，对事故的发生负有主要领导责任。鉴于去年以来发生的非洲猪瘟疫情，对生猪养殖企业现场监督检查造成客观难度，建议由大丰区监委对其提醒谈话。

9.单学军，男，中共党员，大丰区农业农村局畜牧科科长。对畜禽养殖行业安全监督管理工作督导不够到位，未正确履行职责，对事故的发生负有主要领导责任。鉴于去年以来发生的非洲猪瘟疫情，对生猪养殖企业现场监督检查造成客观难度，建议由大丰区监委对其提醒谈话。

10.陈亮，男，中共党员，大丰区环境监察局大桥中队负责人，负责对草庙镇范围内违反环境保护法规的违法行为进行巡查。未能发现并依法处理沁侬牧业公司擅自将猪粪清理方式由“干清粪”工艺改为“水泡粪”工艺的问题，未正确履行职责，对事故发生负有直接领导责任，建议由大丰区监委对其诫勉谈话。

（二）相关单位责任认定及处理建议

1.沁侬牧业公司。未全面落实岗位安全责任制，未建立健全井下作业安全管理制度及操作规程，未制定井下作业方案和安全技术措施，安全教育培训及安全技术交底不到位，未向有限空间作业人员提供必要的个体防护用品，有限空间作业管理混乱，事故应急管理工作不到位，对事故的发生负有主要责任。建议由大丰区应急管理局依法对其进行行政处罚。

2.大丰区农业农村局。履行安全生产监督管理职责不力，对乡镇街道畜禽养殖行业安全监督检查工作督查指导不到位，建议责成大丰区农业农村局向大丰区人民政府作深刻书面检查。

3.盐城市大丰生态环境局。履行安全生产监督管理职责不到位，日常巡查监管过程中，履行巡查职责不到位，未能及时发现并依法处理沁侬牧业公司擅自将生猪养殖项目猪粪清理方式由“干清粪”工艺改为“水泡粪”工艺的问题。建议责成盐城市大丰生态环境局向大丰区人民政府作深刻书面检查。

4.草庙镇人民政府。履行安全生产监督管理职责不到位，对沁侬公司安全检查不够深入细致，对有限空间作业管理监督检查不够到位；对该公司擅自将生猪养殖项目猪粪清理方式由“干清粪”工艺改为“水泡粪”工艺的问题监督检查不到位，建议责成草庙镇人民政府向大丰区人民政府作深刻书面检查。

七、事故防范和整改措施

1.强化属地监管，细化落实安全责任。大丰区人民政府、草庙镇人民政府要深刻吸取事故教训，举一反三，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，进一步细化属地安全监管责任，将安全监管工作进一步压紧压实。要加强安全监督队伍建设，认真开展安全风险管控和事故隐患排查治理，强化行政执法，依法打击非法违法生产、经营、建设行为，坚决遏制生产安全事故高发频发势头。大丰区人民政府要在面上进行事故通报，加强事故警示教育，切实防止类似事故的再次发生，确保全区安全生产形势稳定好转。

2.强化监督管理，切实履行部门职责。大丰区农业农村局和盐城市大丰生态环境局要按照“三个必须”的要求，强化行业领域安全生产工作，指导督促企业加强安全管理。大丰区农业农村局要严格贯彻落实《安全生产法》《江苏省安全生产条例》等安全生产法律法规，要持续深入推进安全生产隐患大排查大整治，针对此次事故，举一反三，在全区组织开展养殖行业有限空间作业安全专项整治行动，核查摸清全区养殖企业有限空间作业的底数和安全管理现状，督促企业建立健全有限空间作业安全管理规章制度和操作规程，配齐配全必要安全设备设施，建立有限空间作业安全管理长效机制。对安全监督检查中发现的安全生产违法违规行为要依法进行查处，特别是对违规开展有限空间作业等危险作业的要严查重处，切实推动企业安全生产主体责任落到实处。盐城市大丰生态环境局要加强对新建、改建、扩建项目监督检查，依法加大对未履行环保“三同时”手续擅自变更工艺等违法行为的查处力度。大丰区农业农村局和盐城市大丰生态环境局要切实加强监管队伍业务能力培训，提升安全监管能力，保障部门监管职责的依法履行。

3.落实主体责任，强化日常安全管理。沁侬牧业公司要加强安全法制观念，落实企业安全生产主体责任，依法加强安全管理。要建立企业安全生产责任体系，健全安全生产规章制度和安全操作规程，开展安全生产教育和培训。要依法设置安全生产管理机构或者配备专兼职安全生产管理人员，扎实组织开展安全风险辨识与隐患排查治理工作。要切实加强有限空间作业现场管理，严格执行有限空间作业各项规章制度和作业规程，认真落实有限空间作业审批制度，严格遵守“先通风、再检测、后作业”的作业程序，督促作业人员佩戴劳动防护用品，确保作业安全。要加强有限空间作业专项安全培训，对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行培训，切实提高相关人员的安全意识和安全技能。要加强事故应急管理，制定针对性的应急预案，开展经常性应急演练，作业现场必须配备呼吸器、通讯器材、安全绳索等应急装备器材，切实提高应急处置水平和自救互救能力。