2018年9月25日20时10分左右，重庆紫光国际化工有限责任公司生产经营过程中，发生一起中毒事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

重庆市应急管理局接事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，成立了由市应急局牵头，长寿区监委、区安监局、区公安局、区总工会、长寿经开区安监局等组成“重庆紫光国际化工有限责任公司‘9·25’中毒事故调查组”（以下简称调查组），并邀请区检察院派员参加。调查组下设专家技术组、管理组、综合组。

调查组通过现场勘查、询问有关当事人、查阅相关资料和专家论证，查明了事故发生的时间、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故项目及事故发生单位概况

（一）事故项目概况

项目名称：重庆紫光国际化工有限责任公司（以下简称紫光国际公司）年产8000吨原甲酸三甲酯（TMOF）技改项目（以下简称T8项目）。

T8项目基本情况：紫光国际公司为扩大产能，利用六车间原厂房场地，新增一套盐酸解析塔以及原料称重系统等设备，同时将产品间隙精馏改为连续精馏，以达到成盐反应时间由原来16小时/釜缩短为5小时/釜，TMOF由3000吨/年扩产至8000吨/年的目的。

2018年2月7日，T8项目经重庆市长寿区经信委批准备案。

3月，紫光国际公司启动T8项目立项程序，编制项目建议书、项目可研报告。

6月7日至14日，紫光国际公司委托河北飞永科技有限公司对紫光国际公司全厂生产装置开展HAZOP分析（危险及可操作性研究分析，HAZOP分析其中包含T8项目生产装置的分析）。

6月9日，河北飞永科技有限公司刘庆盛、紫光国际公司总工程师姜国富等人召开六车间原甲酸三甲酯（成盐）装置HAZOP分析会。

7月20日，生产技术部组织设备能源部、六车间等部门召开办公会议共同研究，会议中确定将变频运行的相关内容增加到《成盐岗位操作规程（试行）》中。

9月7日，紫光国际公司组织召开T8项目试生产审查会议，计划2019年3月8日试生产结束。

T8项目按照规定取得《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》《T8项目试生产方案审查意见》。

（二）事故发生单位概况

紫光国际公司于2007年10月22日登记成立，系重庆化医控股（集团）公司的三级子公司（二级子公司为重庆紫光化工股份有限公司，以下简称紫光股份公司），紫光国际公司取得有营业执照、安全生产许可证等证照。公司类型：有限责任公司(法人独资)；法定代表人：韩永松；单位地址：重庆市长寿经济技术开发区化北路3号；注册资金：12000万元；统一社会信用代码：91500115666442454P；公司经营范围：危险化学品生产（按许可证核定事项和期限从事经营）；化工产品及化学原料（不含许可核定事项外的危险化学品）的研发、生产、销售；化工领域内的技术服务、技术咨询、技术转让；医药中间体的研制、开发；环保节能产品、化工自动化设备、化工设备、环保设备的技术转让、销售；货物及技术进出口（以上范围依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故发生经过及事故应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年9月25日，紫光国际公司六车间正进行T8项目试生产。

17时37分许，六车间中控室操作员曾琴为将2号成盐反应釜（编号：R63001B）加入甲醇洗盐（2号成盐反应釜当日第一釜反应），将电机频率由35赫兹调低至15赫兹。

19时40分至19时51分，曾琴准备操作2号成盐反应釜当日第二釜反应，将釜内加入酸甲醇，但曾琴未严格按照《成盐岗位操作规程（试行）》将电机频率由15赫兹升高至35-40赫兹。

19时57分，曾琴将氢氰酸加入2号成盐反应釜进行成盐反应，曾琴未进行安全检查并确认，电机频率是否达到《成盐岗位操作规程（试行）》要求的35-40赫兹，致使成盐反应时电机仍处于15赫兹低速运转状态。

20时，中控室操作人员张俊贤接班曾琴，此时氢氰酸加入过程已为机械自动化，加入2号成盐反应釜的氢氰酸约60千克。20时7分，机械自动化加入氢氰酸完毕（共计228千克），张俊贤随即关闭阀门。

20时10分许，2号成盐反应釜内物料反应剧烈，温度失控，导致爆沸，大量氰化氢（氢氰酸的气态）、氯化氢和其他物料喷出，弥散至应急救援防护用品器材室，造成该器材室内酸甲醇工段操作工沈德容中毒死亡。

（二）事故应急救援情况

20时11分左右，调度中心调度丁兴荣听见异响，并通过视频监控发现六车间有大量烟雾，判定发生事故，立即用对讲机通知六车间人员撤离。同时，六车间三楼应急救援防护用品器材室内的安全主管徐峥嵘和操作工沈德容听见室外异响，并看见烟雾进入室内，徐峥嵘戴上防毒面罩撤离并招呼沈德容撤离。

20时15分许，六车间酸甲醇工段三班班长廖红梅在清点撤离人员时，发现沈德容未到场，立即展开搜寻。

20时24分左右，成盐工段长李兵、徐峥嵘搜寻到三楼应急救援防护用品器材室时，见沈德容昏倒在地，立即将其抬离。

20时25分许，徐峥嵘返回三楼应急救援防护用品器材室取急救箱，并在二、三楼的楼梯间为沈德容注射氰氢酸解毒剂（4-DMAP）。

20时28分左右，紫光国际公司急救车搭载沈德容向长寿化工园区医院行驶，运送过程中安保部肖琳月一直为沈德容做心脏复苏。

20时40分，沈德容被送达至长寿化工园区医院。

22时50分左右，沈德容经长寿化工园区医院抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡。死者沈德容，女，汉族，43岁，身份证号码：510221197412102180，户籍地址：重庆市长寿区石堰镇新寨村2组109号，生前系紫光国际公司六车间酸甲醇工段操作工。本次事故医疗、丧葬及善后赔偿等直接经济损失费用约120万元。

四、相关监管部门履职调查情况

（一）长寿区安监局危化科

长寿区安监局危化科根据《长寿区安监局年度监督检查计划》制定了《现场检查方案》，2018年度长寿区安监局危化科对紫光国际公司安全监督检查计划时间：2月、4月、7月和10月。

长寿区安监局危化科在本次事故发生前，分别于2018年2月23日9时40分至11时30分、4月16日9时40分至11时20分、7月19日10时2分至10时53分，按照方案要求对紫光国际公司进行检查共计3次，向该公司发出《责令限期整改指令书》共计3次，要求其对共计25条问题限期进行整改。

（二）长寿经开区安监局危化科

长寿经开区安监局危化科对紫光国际公司的检查分为两种：安全监督检查和服务性检查。

1.安全监督检查。长寿经开区安监局危化科根据《长寿经济技术开发区2018年度安全生产检查计划》制定了安全生产检查方案，对紫光国际公司的安全监督检查计划时间为2月。

长寿经开区安监局危化科在2018年2月23日9时40分至11时30分，按照计划要求对紫光国际公司进行了检查，于2月25日向该公司发出《责令限期整改指令书》（长经开安监危化责改〔2018〕8号），要求其对2条问题进行限期整改。

2.服务性检查。长寿经开区安监局危化科在本次事故发生前，聘请第三方服务机构（上海守安投资控股集团有限公司第三方安全环保技术服务长寿项目部）相关专家，分别于2018年6月20日、7月3日、7月19日、8月8日、9月21日对紫光国际公司进行服务性检查共计5次，向该公司提出意见、建议合计33条，现均已整改落实。

经调查组调查，未发现长寿区安监局和长寿经开区安监局存在履职不到位的情况。因此，建议不予追究其监管责任。

五、事故原因和事故性质

（一）直接原因

1.未设计联锁装置。紫光国际公司未设置成盐釜搅拌电机频率、电流与氢氰酸加料控制阀之间的联锁装置，以保证搅拌电机低转速状态下（要求转速200转左右/分）不能加入氢氰酸进行反应。

2.操作人员违章操作。紫光国际公司六车间成盐工段中控室操作员曾琴进行2号成盐反应釜加入反应物料时，违反《成盐岗位操作规程（试行）》，未将电机频率调回至要求的35-40赫兹（实际15赫兹），致使搅拌电机转速过低（实际70转左右/分），釜内物料反应不均匀，导致釜内温度过高、反应失控，最终发生爆沸。

爆沸发生后氰化氢从2号成盐反应釜釜内冲出，弥散至应急救援防护用品器材室，造成沈德容中毒死亡。

（二）间接原因

1.未严格进行工艺危害分析。紫光国际公司未按照《化工企业工艺安全管理实施导则》4.2.3要求进行工艺危害分析并制定落实相应防控措施。一是T8项目中成盐釜搅拌电机由定频电机更改为变频电机，未对成盐釜搅拌电机频率、电流与氢氰酸加料阀之间的联锁进行分析；二是未对成盐釜加料方式更改（由加料6次更改为1次）进行分析。

2.更换设备增加事故发生的风险。2018年6月7日至14日紫光国际公司生产装置HAZOP分析中，已分析出成盐釜电机搅拌问题会发生爆沸，但紫光国际公司未意识到其风险性，将成盐釜搅拌电机由定频电机更改为变频电机，增加发生爆沸的风险。

3.紧急放空系统阻力大，不能满足放空要求。成盐釜设备放空管线长、弯道多、阻力大，且在剧烈反应过程中，爆沸的液体进入竖直的管道形成液封，阻挡气体的尽快排出。

4.未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程。紫光国际公司作为生产经营单位，未督促从业人员曾琴严格执行本单位的《成盐岗位操作规程（试行）》要求，成盐反应釜加入酸甲醇、氢氰酸等物料时，未进行安全检查并确认电机频率达到的35-40赫兹。

5.安全隐患排查整治不力。紫光国际公司未及时整治六车间三楼应急隔离系统故障、两重防火门未有效关闭的事故隐患，从而导致有毒气体弥散至应急救援防护用品器材室。

（三）事故性质

根据事故原因分析，经调查组认定，该事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任单位、责任人的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位和人员

1.紫光国际公司，系本次事故发生单位，未严格落实企业安全生产主体责任：（1）未按《化工企业工艺安全管理实施导则》要求进行工艺危害分析并制定落实相应防控措施。一是未对成盐釜搅拌电机频率、电流与氢氰酸加料阀之间的联锁进行分析；二是未对成盐釜加料方式更改进行分析。（2）将成盐釜搅拌电机由定频电机更改为变频电机，增加事故发生的风险。（3）紧急放空系统阻力大，不能满足放空要求。成盐釜设备放空管线长、弯道多、阻力大，且在剧烈反应过程中，爆沸的液体进入竖直的管道形成液封，阻挡气体的尽快排出。（4）未督促从业人员严格执行本单位的《成盐岗位操作规程（试行）》。（5）未及时整治应急隔离系统故障、两重防火门未有效关闭的事故隐患，从而导致有毒气体弥散至应急救援防护用品器材室。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第四十一条之规定，紫光国际公司对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由重庆市应急管理局给予紫光国际公司罚款40万元人民币的行政处罚。

2.姜国富，紫光国际公司总工程师，作为该单位技术负责人，未严格履行工作职责：（1）未按《化工企业工艺安全管理实施导则》要求进行工艺危害分析并制定落实相应防控措施。一是未对成盐釜搅拌电机频率、电流与氢氰酸加料阀之间的联锁进行分析；二是未对成盐釜加料方式更改进行分析。（2）将成盐釜搅拌电机由定频电机更改为变频电机，增加事故发生风险。其行为违反《重庆市安全生产条例》第十八条第一项、第三项之规定，姜国富对本次事故发生负有责任，依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第二项之规定，建议由重庆市应急管理局给予姜国富罚款2.9万元人民币的行政处罚。

3.夏耘，紫光国际公司总经理，作为该单位主要负责人，未严格履行安全生产管理职责：（1）对本单位的安全生产工作督促检查不力，未督促从业人员严格执行本单位的操作规程。（2）未及时消除生产安全事故隐患，未及时整治应急隔离系统故障、两重防火门未有效关闭的事故隐患，从而导致有毒气体迅速弥散至应急救援防护用品器材室。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定，夏耘对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由重庆市应急管理局给予夏耘罚款3.6万元人民币（2017年年收入30%）的行政处罚。

4.韩永松，紫光国际公司法定代表人、执行董事，作为该单位主要负责人，未严格履行安全生产管理职责：（1）对本单位的安全生产工作督促检查不力，未督促从业人员严格执行本单位的操作规程。（2）未及时消除生产安全事故隐患，未及时整治应急隔离系统故障、两重防火门未有效关闭的事故隐患，从而导致有毒气体迅速弥散至应急救援防护用品器材室。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定，韩永松对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由重庆市应急管理局给予韩永松罚款4.2万元人民币（2017年年收入30%）的行政处罚。

5.周明权，紫光股份公司一级技术总监，负责该单位技术中心设计院工作，未严格履行工作职责：（1）未督促紫光国际公司按《化工企业工艺安全管理实施导则》要求进行工艺危害分析并制定落实相应防控措施。（2）对紫光国际公司将成盐釜搅拌电机由定频电机更改为变频电机，增加事故发生的风险失察。（3）对紫光国际公司成盐釜设备紧急放空系统阻力大，不能满足放空要求失察。其行为违反《重庆市安全生产条例》第十八条第一项、第三项之规定，周明权对本次事故发生负有责任，依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第二项之规定，建议由重庆市应急管理局给予周明权罚款2万元人民币的行政处罚。

6.杨久汉，紫光股份公司副总经理，分管该单位安全工作，未严格履行工作职责：（1）对紫光国际公司未按《化工企业工艺安全管理实施导则》要求进行工艺危害分析失察。（2）未有效督促紫光国际公司监督从业人员严格执行本单位操作规程。（3）对紫光国际公司未及时整治应急隔离系统故障、两重防火门未有效关闭等事故隐患的行为失察。其行为违反《重庆市安全生产条例》第十六条第一款第一项之规定，杨久汉对本次事故发生负有责任，依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第二项之规定，建议由重庆市应急管理局给予杨久汉罚款2万元人民币的行政处罚。

7.曾琴，紫光国际公司六车间成盐工段中控室操作员，未严格遵守本单位操作规程。2018年9月25日20时左右，曾琴在2号成盐反应釜加入酸甲醇、氢氰酸等物料时，未进行安全检查并确认电机频率是否达到《成盐岗位操作规程（试行）》要求的35-40赫兹。其行为违反《重庆市安全生产条例》第二十九条第一项之规定，曾琴对本次事故发生负有责任，依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第二项之规定，建议由重庆市应急管理局给予曾琴罚款1.1万元人民币的行政处罚。

（二）其他处理建议

1.建议由紫光股份公司按照公司内部管理规定，撤销夏耘紫光国际公司总经理职务、撤销姜国富紫光国际公司总工程师职务。

2.紫光股份公司董事长宫晓川及总经理熊泽春对本次事故发生负有领导责任，建议由重庆化医控股（集团）公司责令其作出深刻书面检查。

3.责成重庆化医控股（集团）公司监督处理在本次事故中履职不到位的相关人员，并将处理结果报市应急管理局备案。

七、事故防范和整改措施

为避免和预防类似事故再次发生，从本次事故中深刻吸取血的教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：

（一）紫光国际公司应当进一步深化安全生产大排查大整治。严格按照《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》及“日、周、月”排查要求，定期开展安全隐患大排查，提高隐患排查的针对性，突出危险化学品、两重点一重大、特殊作业、人员密集场所、消防、重大隐患、建设项目和交通运输等重点领域的排查整治。针对公司安全生产规程制度进行修改完善，充分保证其科学性及可操作性，特别加强规范从业人员交接班制度。

（二）紫光国际公司应当强化危险化学品企业安全“体检”。严格按照市应急管理局《关于开展危险化学品企业安全“体检”的通知》（渝安监发〔2018〕20号）要求，在全面自查自检的基础上，运用HAZOP、JHA、PHA、FMEA等分析方法，继续查找、辨识、分析化工装置系统性、深层次的安全风险和隐患问题，并采取切实措施加以整改。

（三）紫光国际公司应当严格按要求进行工艺危害分析。加强作业前风险分析，落实风险控制措施后实施作业，并加强作业过程全岗位、全流程、全方位的安全管控。针对六车间本次事故中反映的问题，在制定反应时间-温度曲线、更换溶剂、联锁装置、放空管设置等方面严格进行整改。

（四）紫光国际公司应当加强变更风险管理。加强化工过程安全管理，完善变更管理制度，明确变更管理程序，涉及工艺技术、设备设施、管理等变更，应组织相关专业技术人员开展变更风险分析，并落实相应的安全措施。变更实施完成后，要对变更实施情况进行验收并形成报告，及时更新工艺规程、操作规程等安全生产信息，并开展培训。

（五）紫光国际公司应当加强员工安全教育培训。一是加强对员工的安全教育，提高其安全风险意识和自我保护意识；二是开展岗位操作规程、安全规程等的培训，重点针对涉及有毒、剧毒化学品的岗位操作人员的培训，尤其对有毒、剧毒化学品的理化特性、毒性信息、防护措施、防护装备及泄漏处理方法等的培训；三是教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，提高安全生产规章制度和操作规程的执行力和有效性。

（六）紫光国际公司应当进一步加强应急管理工作。一是组织企业管理人员和专业技术人员对应急预案进行评审，确保预案的针对性和有效性，并能涵盖企业安全生产的主要风险；二是开展应急预案演练，提升员工应急技能，确保员工能及时正确应对紧急情况，提升逃生能力；三是强化应急物质、应急设施的配备及管理，确保其完好有效；四是施工现场充分发挥视频监控的作用，增设专职视频监控人员，及时迅速应对事故应急救援工作。

（七）紫光股份公司应加大安全监督管理力度，一是严格督促分、子公司安全管理机构执行行业标准要求；二是有效督促分、子公司从业人员严格执行本单位制度规范和操作规程。

（八）重庆化医控股（集团）公司应进一步优化企业管理模式，优化隶属二级公司主要负责人的任免制度，加大安全监督管理力度，有效督促隶属二级公司安全管理机构严格落实安全生产主体责任。鉴于化医集团固有风险高，安全危险性大，管理难度大，管理幅度广等，建议在现有基础上增加安全管理人员3-5名的配置，满足集团安全综合监管需要。严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”，公司内设部门机构形成齐抓共管合力，加强安全管理基本面。

（九）长寿经开区安监局应进一步强化安全监管责任，使用经过执法培训、取得执法资格的人员进行执法检查工作。严格执行《年度安全生产监督检查计划》，更加细化现场检查方案，加强隐患排查的清单管理工作，坚决预防和杜绝类似事故再次发生。

重庆紫光国际化工有限公司

“9·25”中毒事故调查组

2019年1月7日