2016年2月26日上午9时许，大同市地方储备粮管理中心所属的浑源县上韩村粮库7#小麦库，在进行粮情检查时发生一起CO2窒息造成轻伤1人盲目施救死亡1人的责任事故，直接经济损失55万元。
　　2016年2月29日大同市安委办对本起事故挂牌督办。
　　依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定及大同市政府领导的批示精神和市安委办同安办函[2016]6号文件要求，浑源县人民政府成立了由县安监局牵头的大同市地方储备粮管理中心“2.26”上韩村粮库中毒窒息事故调查组，事故调查组由大同市粮食局、县安监局、县公安局、县监察局、县总工会和县粮食局有关人员组成，并邀请了县人民检察院派员参加本次事故的调查。调查组下设综合协调组、技术分析组、管理调查组三个工作组。
　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
　　一、事故单位概况：
　　大同市地方储备粮管理中心成立于2006年4月17日，注册地址（住所）大同市操场城街173号，全民所有制企业，隶属大同市粮食局。经营范围：储备粮收购储存（凭许可证经营）***储备粮的日常管理储备粮的出入库管理储备粮的轮换采购及销售（国家禁止经营专项审批的除外）***,营业执照注册号140200100035936。大同市地方储备粮管理中心共有干部职工22人，下设仓储检验科、财务科、综合办公室三个职能科室；班子成员共6人，主任:杨斌（法人代表）、党支部书记：马福根、副主任：李雁山（分管安全）、副主任:张建忠（分管仓储工作）、副主任:葛芳（分管行政工作）、工会主席：麻桂玲。
　　2009年，经大同市粮食局与浑源县协商、沟通，整体接收浑源县上韩粮站作为大同市地方储备粮管理中心所有，该站占地面积51亩，共有8个地下粮库，总仓容1998万斤，始建于1976年，有关仓库资料由于年久无法找到。
　　粮库办公区建在沟内的一块平地，沟南侧是自然形成的弧形沟岸，沟岸高约20米。沟岸平台沿弧形一线建有八个地下储粮粮仓，粮仓沿东南—南—西南编为1—8号粮仓，粮仓上方正中设有圆筒形露天的入口，平时用圆形铁皮盖封闭。
　　事故现场位于7号粮仓，粮仓圆筒形入口直径为0.65米，高为1.7米。仓内呈酒坛形，最大直径约为15米，据粮库负责人介绍:粮仓高约18米，底部直径6.5米。7号粮仓内储有小麦，小麦储入时顶部堆成圆锥状，小麦堆顶部距入口底端约4米。在粮仓底端北边设有出口，储粮时已封闭。
　　张足印（原大同口泉国家粮食储备库原副主任）:借用人员，因大同市地方储备粮管理中心缺乏粮油仓储技术管理人员，经市粮食局同意暂从大同口泉国家粮食储备库借用张足印同志到大同市地方储备粮管理中心帮助指导粮油仓储技术工作，主要负责带领粮库保管员粮情检查，落实储粮安全，事故前是上韩粮站的仓库保管员（粮库检查负责人）。
　　二、事故发生、抢救及政府应急行动情况
　　1、事故发生及抢救经过
　　2016年2月26日（星期五、农历正月十九）8时30分，大同市地方储备粮管理中心上韩粮站的仓库保管员（粮库检查负责人）张足印吃过早饭后，带领保管员白晓宇、芋喜和临时聘用人员杨鑫山，携带防毒面具2套、安全绳2根到达该粮站8号粮仓。张足印安排芋喜和杨鑫山二人将8号粮仓入仓口的铁盖打开，打开铁盖后，发现铁盖上有水蒸汽，张足印交待说，粮仓铁盖有水蒸汽，粮仓口下面对应的粮堆位置粮食也可能渗入水珠，需要进入仓内将渗了水的粮食全部取出，并在该位置挖坑铺塑料布，防止粮食继续渗水变质。自然通风约半小时后，张足印安排杨鑫山进入库内作业，杨鑫山系着安全绳进入8号仓内，并安排芋喜在8号仓口配合杨鑫山作业。过了一会儿，张足印就领着白晓宇到相邻的7号粮仓作业，张足印和白晓宇二人打开7号粮仓入口井盖，没有进行通风，张足印指挥白晓宇直接进入7号粮仓内作业，白晓宇对张足印说：“戴个矿灯再下去”，张足印说：“没事，直接下去吧”。白晓宇没有戴防毒面具，也没有系安全绳，直接进入7号粮仓内，白晓宇刚刚用铁锹铲了一下受潮的小麦，闻到一股异味就晕倒在麦堆上。张足印在粮仓入口上看到白晓宇晕倒后，喊了一声：“快点，快点，白晓宇晕倒在麦堆上了”，自己就下到粮仓内去救白晓宇（张足印进入7号粮仓时，没有戴防毒面具，没有系安全绳）。芋喜刚从8号粮仓内吊了1次受潮的玉米，分管粮食仓储安全的副主任张建忠也刚刚到达8号粮仓入口处。约2分钟左右，听到张足印的喊声，张建忠知道情况不对，和芋喜随即带着安全绳赶到7号粮仓入仓口，边往仓内看边喊张足印和白晓宇的名字，刚开始张足印应答了一声，之后就再没有听到应答声。从7号粮仓入口往里看，白晓宇躺在粮仓入口对应的粮堆顶部位置上，看不到张足印。张建忠赶紧带领芋喜、杨鑫山三人共同将风机抬到7号粮仓口位置，接通电源进行通风。接着，张建忠立即用电话向中心主任杨斌汇报了此事。杨斌这时也在该粮库，就一边组织单位职工到7号粮仓抢救，一边安排分管安全的副主任李雁山打120急救电话和119救援电话求救。9时7分，县消防队接到救援报警后立即出动，于9时35分县消防队官兵赶到事故现场，立即组织警力实施救援；9时45分接到报警的县人民医院120急救车也赶到事故现场，准备进行抢救受伤人员。赶到消防官兵进入粮仓后，先将距离粮库入仓口较近的白晓宇救出，后将距离粮库入仓口较远的张足印救出，救援结束时间为2月26日10时16分。救出地面后，张足印已经昏迷，白晓宇呼吸困难、意识模糊，立即将2人送往浑源县人民医院抢救。张足印经抢救无效死亡，白晓宇经抢救没有生命危险，继续治疗。据向救援人员了解：救援时白晓宇倒在粮堆顶部，死者张足印倒在粮堆东南侧坡面上。
　　本次造成事故1人受伤，施救人员1人死亡。
　　2、事故报告情况
　　管理中心主任杨斌在接到张足印死亡的报告后立即向大同市粮食局报告了本次事故，大同市粮食局领导于中午赶到上韩村粮库；12时11分，县安监局调度值班室人员接到本次事故报告，立即向局领导进行了汇报，按照规定向县政府和大同市安监局进行了报告。县政府应急管理办公室在接到大同市地方储备粮管理中心的电话报告后，及时向县领导和市应急办进行了报告。
　　市政府马彦平市长就此事故作出了批示。
　　三、事故原因及性质
　　（一）事故原因：
　　1．直接原因：
　　上韩村粮库7号粮仓存储的是小麦，粮堆顶部距粮仓顶部4米，底部已经封闭，顶部的出入口内直径0.65米，平时封闭，形成了有限空间，粮食在存储期间呼吸，会消耗氧气，放出CO2，致使粮仓中氧气浓度下降，CO2升高，集聚在粮仓内的粮堆底部。县矿山救护队队员在该粮仓经过一天一夜的通风后，用仪器检查其粮堆顶部CO2的浓度仍达1%，证明了仓库内有害气体的存在。
　　张足印作为上韩粮库负责人，在带领员工检查粮情安全时违章指挥，命令保管员白晓宇在没有采取任何安全措施的情况下进入有有害气体集聚的7号粮仓进行作业，致使白晓宇窒息，是造成本次事故的直接原因。
　　2．间接原因：
　　（1）张足印在发现白晓宇窒息后，不是采取正确的施救方法进行组织施救，而是本人不带任何防护器具盲目进入仓内进行施救，是造成事故扩大的主要原因。
　　（2）职工白晓宇没有拒绝张足印的违章指挥，遵章作业的安全意识不强，是造成本次事故的主要原因。
　　（3）企业的安全教育不到位。没有专门针对进入地下粮仓等有限空间危险作业的人员进行作业内容、职业危害、应急器材使用的教育，是造成本次事故一个原因。
　　（二）事故性质
　　这是一起典型的违章指挥，违规操作，盲目施救造成的安全生产责任事故。
　　四、责任认定及处理建议
　　（一）给予党纪政纪处分或经济处罚的
　　1、张足印，1960年出生，中共党员，大同市地方储备粮管理中心借调的仓储管理技术人员，上韩村粮库的负责人，本应当教育、指挥和监督职工遵章守纪，却指挥职工冒险作业，在发生白晓宇窒息事故后，不能冷静处理，而是在没有采取任何安全措施情况下，冒险进入粮仓内进行救援，致使事故扩大，对本次事故及事故扩大应负主要责任，因已经死亡不予追究。
　　2、白晓宇，1992年出生，群众，大同市地方储备粮管理中心仓库保管员，安全意识不强，没有拒绝张足印的违章指挥，而是违反操作规程，在没有进行机械通风、没有佩戴自救器和安全绳情况下进入存在危险的7号粮仓，导致本人在事故中受伤，对本次事故负有重要责任，建议大同市储备粮管理中心按管理权限给予处分。
　　3、杨斌，1962年出生，中共党员，大同市地方储备粮管理中心主任，企业法定代表人，对本单位职工安全教育不到位，主体责任不落实，没有组织专门针对进入地下粮仓等有限空间危险作业的人员进行作业内容、职业危害、应急器材使用的教育，对本次事故负有一定的领导责任，建议按照干部管理权限给予行政处分；由浑源县安全生产监督管理局依据《安全生产法》第92条第一款的规定处罚。
　　4、李雁山，1967年出生，中共党员，大同市地方储备粮管理中心副主任，分管安全保卫工作，没有认真履行教育和安全监管检查职责，对本次事故负有一定的责任，建议按照干部管理权限给予行政处分。
　　5、张建忠，1971年出生，中共党员，大同市地方储备粮管理中心副主任，分管仓储工作，按照一岗双责的规定，对职工安全教育和安全管理工作不到位，对本次事故负有一定的责任，建议按照干部管理权限给行政处分。
　　6、马福根，1963年出生，中共党员，大同市地方储备粮管理中心党支部书记，按照党政同责的规定，没有认真督促本单位行政领导认真做好本单位职工的安全教育和管理工作，对本次事故负有一定的责任，建议按照干部管理权限对给予党纪处分。
　　对责任人的处理结果报浑源县安全生产监督管理局。
　　（二）对事故单位的处罚建议：
　　建议由浑源县安全生产监督管理局依据《安全生产法》第109条第1款之规定，对事故责任单位大同市地方储备粮管理中心处罚款25万元。
　　五、整改措施和建议
　　1、大同市地方储备粮管理中心要按照《安全生产法》的要求，认真落实企业的安全生产主体责任，切实保护企业职工的生命安全。
　　2、企业要认真汲取本次事故血的教训，加强对本企业安全隐患的排查治理，严格执行《有限空间作业安全技术规程》，认真落实防范措施。在粮仓入口处醒目位置，设置警示标识牌，标明作业时的安全措施，发生事故时的施救方法。
　　3、加强对本单位员工的培训教育和管理，进一步提高员工的安全意识和责任意识。