2018年9月15日，白银瑞新化学科技有限公司在1,2,4-三氮唑-3-羧酸甲酯（C4H4O2N3，以下简称三氮唑）产品中试试验过程中，发生一起硫酸二甲酯泄漏中毒事故，造成当班6名员工中毒。事故发生后，市政府成立了监察、安监、公安、和工会等部门组成的事故调查组，对事故进行了调查。

      一、企业概况

      （一）白银瑞新化学科技有限公司

      白银瑞新化学科技有限公司（以下简称瑞新公司），一人独资公司，2017年9月8日登记注册，注册资本300万元，注册地址：甘肃省白银市白银区333号（08）5幢1-01（孵化器基地）科研一号楼512室。法定代表人：张德浩，主要从事化工科技领域内的技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让等。

      （二）甘肃友诺医药有限公司

      甘肃友诺医药有限公司（以下简称友诺公司），2017年8月16日登记注册，注册资本5000万元，法定代表人：杨亚飞，注册地址：甘肃省白银市白银区中小企业创业基地，公司办公地址：白银科技企业孵化器8号楼。主要从事化学药品技术开发、技术咨询、技术转让服务；原料药及中间体的生产；化工原料及产品（不含危险化学品）批发零售；货物与技术进出口等。

      （三）白银科技企业孵化器有限公司

      白银科技企业孵化器有限公司（以下简称孵化器公司）2012年登记注册，法定代表人：王琪，由甘肃省高科技创业服务中心、白银市科技局、白银高新区管委会三方出资组建，位于白银国家高新技术产业开发区内，注册资金1.94亿元，2013年正式开园招孵企业。白银孵化器园区基础设施由白银高新投资管理公司投资建设，并委托孵化器公司运营管理。目前，累计孵化企业138家，在孵企业350家，其中，留学人员创业企业9家，大学生创业企业18家，其专业领域涉及生物医药、新材料、光机电一体化、电子信息、现代农业、新能源与节能、资源与环境等。入孵企业具有独立法人资格，由孵化器公司提供孵化场地、商务办公及物业保障在内的基础服务，并接受孵化器公司管理。

      二、事故经过

      2018年4月，友诺公司在孵化器兰大产业技术研究院实验室完成了三氮唑小试。2018年9月10日，友诺公司与瑞新公司合作，在瑞新公司中试车间开始进行三氮唑中试试生产。双方口头约定，共同承担安全生产全部责任，其中友诺公司负责工艺方面产生的安全问题，乙方负责生产设备方面的安全问题。

2018年9月15日上午8:00，友诺公司研发技术员王龙跃安排瑞新公司职工王宪章、祁若玉、张成家准备当班生产用的原料。原料准备好后，王龙跃等人在车间一层工作平面将上一班3号反应釜生产的甲酯化中间产品料浆用离心机进行固液分离，离心出来的甲酯化中间产品用附有PE薄膜的包装袋进行了包装。12:00点左右，3号反应釜产品清理完毕。期间，因液态甲醇、硫酸二甲酯等物料在车间一层平面，3号反应釜在车间二层平台，液态硫酸二甲酯的投料需利用气动隔膜泵连接临时PP管线泵入3号反应釜。为防止输送管线活动，王龙跃用铁丝将管线捆绑在二层工作平台防护栏上，王宪章和祁若玉用气动隔膜泵将甲醇从桶中打入到3号反应釜，打入8桶（每桶200L）甲醇后，又打入3桶硫酸二甲酯（每桶200L）。13.30左右，投料结束，王宪章关闭了气动隔膜泵，这时二层工作平台接入3号反应釜进料口的管线突然脱落到车间一层地面，管线内（长约5米，直径40毫米）余留的硫酸二甲酯撒到地面。王龙跃看到管线脱落、物料泄漏后，安排王宪章、祁若玉抓紧时间用碳酸钠液体对泄漏的硫酸二甲酯进行覆盖。13:40分完成覆盖后，王龙跃安排王宪章、祁若玉继续投料，又将环合物粉状原料投入3号反应釜，15点30分左右投料完毕，王宪章、祁若玉将反应釜盖子盖上继续生产。随后，王龙跃、王宪章、祁若玉、张成家等人开始清理一层地面覆盖着碳酸钠的硫酸二甲酯泄漏物，用笤帚扫到一起，装在桶里。在清理过程中祁若玉感到有感冒的现象，嗓子疼、流鼻涕，就向王宪章请假回家了。20:00开始交接班，全班人员下班回家。22:00左右，王龙跃感觉身体不适，就给友诺公司技术主管许博岩打电话告知身体情况，22:30分,120将王龙跃送往白银第二人民医院救治，22:40分，许博岩将王龙跃身体异常情况打电话告知了瑞新公司张德浩经理，张德浩打电话通知王宪章、祁若玉、张成家等另外5名当班员工到白银市第二人民医院进行检查救治。目前6名中毒人员已出院。

      三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

      王龙跃 男 汉族 36岁 友诺公司研发技术员 中毒

      王宪章 男 汉族 53岁 瑞新公司班长 中毒

      金学珍 男 汉族 54岁 瑞新公司维修工 中毒

      祁若玉 男 汉族 25岁 瑞新公司操作工 中毒

      张成家 男 汉族 47岁 瑞新公司操作工 中毒

      雷志虎 男 汉族 40岁 白银皓天科技有限公司维修工 中毒

      事故直接经济损失14万元。

      四、事故原因分析

      （一）直接原因

      经调查，瑞新公司在三氮唑中试试生产过程中，硫酸二甲酯进料管线采用PP（聚丙烯）临时管线，并临时采用铁丝将管线固定在二层工作平台防护栏上。临时管线与气动隔膜泵未设置软连接，气动隔膜泵也未固定，当启动气动隔膜泵上料时，因气动隔膜泵和输料管道振动造成硫酸二甲酯进料管线与防护栏固定的铁丝松动，操作人员也未及时检查发现处置紧固，在重力作用下，导致硫酸二甲酯进料管线从二楼工作平台脱落到车间一层地面造成泄漏，是事故发生的直接原因。

      （二）间接原因

      1、采用新工艺、新技术、新材料，未对从业人员进行有针对性的安全培训教育；

      2、安全投入不足，工房无通风设施，未设置硫酸二甲酯泄漏检测报警仪，未按要求配备自吸式过滤防毒面具，工房门口未设置硫酸二甲酯、甲醇等危险因素告知牌；硫酸二甲酯进料管线采用临时管线等。

      3、未制定生产安全事故应急救援预案，泄漏处置不当。

      经调查，这是一起因违章作业造成的责任事故。

      五、责任划分及处理意见

      1、王龙跃，甘肃友诺医药有限公司研发技术员，负责组织中试试生产、技术管理和安全培训。在组织三氮唑中试试生产过程中，对硫酸二甲酯管线与二层工作平台防护栏采用铁丝固定时，未扎紧扎牢，当硫酸二甲酯管线向3号反应釜送料时，由于气动隔膜泵振动，造成铁丝松动，导致硫酸二甲酯管线脱落，原料泄漏，泄漏后未及时清理处置，组织员工撤离，继续组织员工试生产，违反了《安全生产法》第五十二条 “从业人员发现直接危及人身安全的紧急情况时，有权停止作业或者在采取可能的应急措施后撤离作业现场”、第五十六条“从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告” 规定，应对本起事故负直接责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处5000元罚款。

      2、王宪章，白银瑞新化学科技有限公司班长，负责本班生产安全，负责本班生产期间硫酸二甲酯输送管线固定工作，事故发生当天投料前未对硫酸二甲酯输送管线是否牢固情况进行安全检查，投料过程中，也未及时检查输送管线与铁丝固定处是否松动，并及时处理，应对本起事故负管理责任，违反了《安全生产法》第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理”的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告。

      3、杨亚飞，甘肃友诺医药有限公司总经理，负责本公司与瑞新公司合作生产事宜。根据瑞新公司与友诺公司的口头约定，友诺公司负责工艺方面安全环保问题和车间所有生产及设备维护人员考核问题。未组织制定安全操作规程，未组织并实施安全生产教育和培训计划，未组织制定并实施生产安全事故应急救援预案，违反了《安全生产法》第十八条规定，应对本起事故负领导责任，依据《安全生产法》第九十二条规定，建议给予10800元罚款。

      4、张德浩，白银瑞新化学科技有限公司总经理，负责本公司与友诺公司合作生产事宜。根据瑞新公司与友诺公司口头约定，瑞新公司负责生产设备方面的安全环保问题，车间无强制通风，无硫酸二甲酯检测报警，无硫酸二甲酯、甲醇等危险因素告知牌等，安全投入不足，违反了《安全生产法》第十八条规定，应对本起事故负领导责任，依据《安全生产法》第九十二条规定，建议给予10800元罚款。

      5、甘肃友诺医药有限公司，违反了《安全生产法》第二十六“生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。”、第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”、第七十八条“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案”的规定，未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未制定本单位生产安全事故应急救援预案，对本起事故负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议给予事故责任单位友诺公司20万元的罚款。

      6、白银瑞新化学科技有限公司，违反了《安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”、第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”、第七十八条“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案”的规定，不具备使用硫酸二甲酯进行进行生产的安全条件，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未制定本单位生产安全事故应急救援预案，对本起事故负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议给予事故责任单位瑞新公司20万元的罚款。

      7、白银科技企业孵化器有限公司，白银科技企业孵化器的管理和服务机构，为入孵企业提供研发、中试生产、经营场地和办公方面的共享设施。瑞新公司中试车间无有毒有害气体检测报警仪，无通风设施，未设置洗眼器，无硫酸二甲酯专用库房，产品原料都在同一车间内等，不具备《国家安监总局办公厅关于印发首批重点监管的危险化学品安全指导和应急处置原则的通知》（安监总厅管三〔2011〕140号）精神使用硫酸二甲酯生产条件。孵化器公司与瑞新公司未签订《安全生产管理协议》，违反了《安全生产法》第四十六条“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责”规定。对友诺公司与瑞新公司的合作在瑞新公司中试车间进行三氮唑中试试生产项目失察，未按照《白银科技企业孵化器入孵企业管理办法》对该中试试生产项目进行审批，安全管理粗放，试验性项目管理不严格，应对本起事故负管理责任，依据《安全生产法》第一百条规定，建议给予孵化器公司5万元罚款。

      8、白银高新技术产业开发区管委会未认真贯彻《应急管理部办公厅关于中石化上海赛科石油化工有限责任公司“5.12”闪爆事故的通报》（应急厅﹝2018﹞4号）精神，汲取事故教训，对白银科技企业孵化器有限公司入孵企业监督检查不够，安全隐患问题突出，事故频发。未按照甘肃省安全生产委员会《关于印发<甘肃省生产经营单位安全生产主体责任落实年活动实施方案>的通知》（甘安办发电〔2018〕11号）精神，制定具体活动实施方案，督促企业严格落实安全生产主体责任。建议白银高新技术产业开发区管委会向市政府做出书面检查。

       六、事故防范和整改措施

      〈一〉瑞新公司和友诺公司要认真吸取这次事故教训，认真贯彻落实国家安监总局《关于加强化工过程安全管理的指导意见》，按照《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》建立健全安全培训制度、设备管理制度等安全生产管理制度，做到有章可依，并严格贯彻执行。要强化对职工的安全培训，尤其新入厂员工“三级”安全教育，增强安全意识，提高应急处置能力。要加强作业现场安全管理，杜绝“三违”行为，严防事故发生。

      〈二〉瑞新公司和友诺公司要按照《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》，全面排查安全隐患，责任到人，对排查出的安全隐患要加大安全投入，彻底进行整改，不留死角。

      〈三〉孵化器公司要认真吸取这次事故教训，严格按照《安全生产法》规定，严格试验项目入孵条件、标准，对不具备安全生产条件的，坚决不予入孵。要加强对招孵企业的安全管理，定期进行安全检查，发现安全隐患，及时督促整改落实。要规范安全管理，对上级部门有关安全生产方面文件要及时传达到相关招孵企业，确保国家、省、市安全生产政策能够严格贯彻落实。

      〈四〉瑞新公司和友诺公司及孵化器公司要严格落实企业安全生产主体责任，建立健全覆盖生产经营单位所有层级、所有人员的安全生产责任制，制定岗位安全生产责任清单，明确各岗位责任人员，责任内容，落实全员安全生产责任。尤其要按照“五落实五到位”的要求，进一步落实生产经营单位主要负责人（实际控制人）安全生产的第一责任，健全本单位安全生产和职业卫生管理机构，保证安全投入，积极开展安全培训、安全检查、隐患整治等各项工作。