2017年7月31日17时27分左右，在金川集团股份有限公司化工厂氯碱车间液氯充装站管道检修作业中发生一起液氯泄漏事故，造成两人受伤。

事故发生后，金川集团股份有限公司立即向市安监局和市政府应急办进行了报告。接报后市委书记吴明明，市委副书记、市长杨建武，副市长张绍民第一时间到市应急指挥中心指挥调度，市政府相关部门按照市政府统一安排部署积极做好应急响应。金川集团股份有限公司立即启动各级应急预案，迅速组织人员疏散撤离和抢险救援，18时57分成功将泄漏部位堵住，险情得到有效控制，19时46分解除应急状态，金川集团股份有限公司相关单位逐步恢复生产。8月1日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，经市政府授权，成立了由市安监局主要负责人任组长，市安监局、市公安局、市总工会等部门相关人员组成的金川集团股份有限公司“7.31”液氯泄漏事故调查组，并邀请市检察院派人参加，事故调查组下设应急评估组、管理组两个小组开展事故调查工作。

一、生产经营单位基本情况

1.金川集团工程建设有限公司（以下简称工程建设公司）是金川集团股份有限公司下属的全资子公司。持有压力容器一级、起重机械A级、压力管道GB1、GC1级、特种设备安装改造维修许可证，主要负责人和安全管理人员持有安全生产《主要负责人合格证》、《管理人员合格证》。

机电安装工程分公司（以下简称机电分公司）是工程建设公司的分公司，主要负责人和安全管理人员持有安全生产《主要负责人合格证》、《管理人员合格证》。

2.金川集团股份有限公司化工厂（以下简称化工厂）是金川集团股份有限公司下属的二级单位。安全生产许可证号：（甘）WH安许证字0223，2018年07月15日到期，发证单位为甘肃省安全生产监督管理局。主要负责人和安全管理人员持有安全生产《主要负责人合格证》、《管理人员合格证》。

3.金川集团股份有限公司贵金属冶炼厂（以下简称贵金属冶炼厂）是金川集团股份有限公司下属的二级单位，主要负责人和安全管理人员持有安全生产《主要负责人合格证》、《管理人员合格证》。

4.金昌市诚信工程建设监理有限公司（以下简称诚信监理公司）具有房屋建筑、矿山工程、冶炼工程监理乙级资质。经营范围包括相应类别建设项目的工程监理，建设工程及货物招标代理，工程造价咨询、项目管理、技术咨询业务。

5.金川集团股份有限公司保安部（以下简称保安部）成立于2004年，担负着公司内部治安管理、生产安全保卫、消防交通管理、综合治理、武装人防、政保保密、禁毒工作、爆炸物品、危化品管理等企业事业单位内部保卫职能。此外还履行公司社会管理综合治理委员会办公室、禁毒委员会办公室、保密委员会办公室、“610”办公室、武装部、国家矿山救援中心金川基地、甘肃省非煤矿山抢险救援中心等职责。

二、液氯管道检修项目情况

贵金属冶炼厂液氯管道检修项目由镍钴研究设计院设计，工程建设公司施工，施工任务是更换贵金属冶炼厂富集班到化工厂氯气库两根液氯管道，管道单根长度1.9Km，直径57mm，工作压力0.9Mpa，总投资121.07万元，计划工期31天。

2017年6月27日，贵金属冶炼厂向工程建设公司发出《贵金属冶炼厂对外工程检修委托书》，工程建设公司市场经营部接收并分类编码后，向机电分公司下发检修委托单，机电分公司又向第二项目部梁永泽劳务队签发了《委托检修施工指令书》。

6月28日，贵金属冶炼厂和机电分公司签订了《外来单位施工、检维修、实验等安全协议书》。

7月1日，机电分公司第二项目部对梁永泽劳务队作业人员技术交底后，梁永泽劳务队开始施工。

7月12日，诚信监理公司接到贵金属冶炼厂委托监理意向后开展监理工作。

7月18日，诚信监理公司接到贵金属冶炼厂工程监理业务委托单。

7月20日，机电分公司编制了《贵金属冶炼厂液氯管道施工方案》，分别报送至贵金属冶炼厂审批、监理公司审核，诚信监理公司提出补充意见后审核通过。

事故发生时，梁永泽劳务队正在进行液氯充装站内1#原有液氯管道的拆除作业。

三、事故经过、应急处置、应急评估、事故上报

（一）事故发生经过

2017年7月31日上午，梁永泽劳务队办理了化工厂氯碱车间液氯充装站二级动火安全作业证，动火方式为切割、焊接，动火时间为7月31日8时至8月3日8时，动火人为王海峰、赵军，监火人为俞春龙，作业现场监护人为李玉龙，动火作业证审核人为化工厂氯碱车间主任郭伟，动火岗位负责人为液氯充装站当班副班长梁茂森，审批人为化工厂安全技术室技术员李多能。

7月31日14时30分左右，梁永泽劳务队王海峰、何世伟、俞春龙、李玉龙、邓昊杰、郭文正、闫帅峰等7人，从氯气库门岗进入液氯充装站，其中李玉龙、邓昊杰做了出入登记，随后贵金属冶炼厂技术人员张俊梅和现场监护人员秦玉杰两人先后进入液氯充装站。

15时左右，作业人员开始对管桥架六趟液氯管道中的1#管道进行拆除作业，其中王海峰、何世伟前往管桥架动用气焊切割拆除1#液氯管道，其他人员进行辅助工作和现场监护。

17时左右，李玉龙离开施工现场，安排王海峰临时负责，此时液氯充装站内的1#液氯管道两头已拆除20米，桥架上还剩约16米，因管道太长无法从桥架中抽出，何世伟上桥架准备用气焊将管子截断。

17时20分左右，王海峰、俞春龙、郭文正和闫帅锋四人将切割下来的1#废弃管道抬出充装站，何世伟用气焊切割1#液氯管道，邓昊杰在桥架下方监护，液氯充装站当班副班长梁茂森在处理大门口标牌，液氯充装站岗位人员赵光平在卫生间，张俊梅协助现场劳务人员向外搬运管道，秦玉杰在动火点附近监护。

17时27分左右，何世伟在1#液氯管道红绳标识400mm处切割时，误割正常使用的2#液氯管道，造成液氯泄漏，黄绿色烟雾在液氯充装站区域迅速扩散。何世伟立即从约3米高的桥架处跳下，在邓昊杰帮助下与其他人员撤离现场。

（二）应急处置及救援

事故发生后，梁茂森立即赶到值班室穿戴好空气呼吸器，紧急关闭贵金属冶炼厂进路气源，通过2#液氯贮罐和紧急调压阀对管道泄压。化工厂氯碱车间当班人员李小文通过视频发现液氯泄漏，立即穿戴好空气呼吸器关闭液氯进口输送阀。

17时30分，化工厂调度室接到液氯充装站当班人员王建平电话报告后，随即安排液氯充装站岗位人员查明原因，并报告了化工厂领导及安全技术室负责人。同时，保安部保安二队向金川集团股份有限公司安全运行管控中心（以下简称安控中心）报告液氯充装站发生泄漏，安控中心值班人员将监控视频调整至液氯充装站界面观察现场泄漏情况，同时报告了安控中心领导。

17时34分，安控中心将化工厂液氯充装站液氯泄漏事故情况向二厂区内的21家单位通报，要求各单位做好防范措施，并根据现场情况准备疏散撤离。化工厂立即按程序启动化工厂重大危险源（氯气泄漏）专项应急预案，并将现场情况汇报安控中心，请求外部救援单位支援。

17时40分，化工厂抢险队员和现场救援小组全部到达现场待命，成立现场指挥部，指挥部安排贵金属冶炼厂与液氯充装站对2#液氯管道两端抽空泄压，救援堵漏组进行堵漏，保卫组设立现场警戒线。同时，金川集团股份有限公司消防大队到达现场，安排6辆消防车在泄漏点下风向设立两道水雾幕进行洗消处置。

18时57分，现场漏点成功封堵。

19时05分，化工厂解除应急响应。

19时20分，液氯充装站及下风向周边区域空气监测全部正常。

19时46分，金川集团股份有限公司解除应急状态，公司各单位恢复正常生产。

在疏散过程中，液氯充装站岗位人员赵光平被氯气熏呛，梁永泽劳务队作业人员何世伟腿部摔伤，上述人员被送往金川公司职工医院救治。

（三）应急处置评估

经评估，金川集团股份有限公司、相关二级单位及氯碱车间现场人员应急响应迅速、信息报送及时、应急救援总体得当、善后工作到位。

（四）事故上报

金川集团股份有限公司电话向市安监局和市政府应急办进行了报告，随后又向市安监局进行了书面报告

四、事故发生时间

2017年7月31日17时27分左右。

五、事故发生地点

金川集团股份有限公司二厂区化工厂氯碱车间液氯充装站。

六、事故类别

液氯泄漏引发的中毒和高处坠落事故。

七、事故受伤人员情况

1.赵光平：男，氯碱液氯工，化工厂氯碱车间液氯充装站岗位人员。

2.何世伟:男，焊工，工程建设公司准入的梁永泽劳务队劳务人员。

八、直接经济损失

18万元。

九、事故性质

生产安全责任事故

十、事故原因分析

（一）直接原因

工程建设公司梁永泽劳务队现场实际动火人何世伟非动火安全作业证指定的动火人，在未经监护人现场确认的情况下，误割正常使用的2#液氯管道，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.工程建设公司梁永泽劳务队施工现场安全管理混乱，动火作业人随意变动，现场负责人和监火人擅自离开监护岗位；特种作业人员持假证上岗，实际动火作业人没有经过相应安全教育培训，不熟悉有关的安全生产规程制度和操作规程，盲目施工作业，是导致本次事故发生的主要原因。

2.机电分公司施工方案编制滞后且存在明显漏洞，未按《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）要求对相邻液氯管道制定隔离保护措施，导致梁永泽劳务队作业人员拆除1#液氯管道时，未对其他在用液氯管道进行有效隔离，是导致本次事故发生的又一主要原因。

3.工程建设公司项目施工管理不到位，布置液氯管道检修施工任务前未进行风险评估，对劳务作业人员资格审查和准入许可把关不严，劳务人员三级安全教育内容与施工实际不切合，安全教育流于形式；公司各层级管理人员未对液氯管道施工现场开展定期安全检查，施工现场安全管理缺失，是导致本次事故发生的重要原因。

4.化工厂安全管理制度落实不严格，对本次动火作业按二级动火进行审批，与《金川集团股份有限公司消防安全管理制度》规定不符，且动火作业审批不规范；属地监管不到位，对外来单位在化工厂区域内的施工作业缺乏有效监管，在劳务队进行液氯管道检修作业时，车间和班组安排的现场监护人员未全时段监护，未及时发现并处置动火作业人员变更和液氯管道隔离措施缺失等情况，是导致本次事故发生的又一重要原因。

5.贵金属冶炼厂项目管理不规范，对机电分公司提交的《贵金属冶炼厂液氯管道施工方案》审批不严格，未发现方案中缺少液氯管道隔离措施等问题，且审批程序不规范，项目委托监理滞后，对现场动火作业监护不到位，是导致本次事故发生的又一重要原因。

6.诚信监理公司未与贵金属冶炼厂签订监理合同，对机电分公司提交的《贵金属冶炼厂液氯管道施工方案》审核不严，对施工现场监理不到位，是导致本次事故发生的又一重要原因。

7.保安部氯气库门岗对进入氯碱车间的人员把关不严，实际动火人何世伟未登记，门禁管理制度落实不到位，是导致本次事故发生的又一重要原因。

十一、事故责任划分、处理建议

根据事故原因分析和责任认定，依照《中华人共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法规，事故调查组提出以下处理建议。

1.何世伟，工程建设公司梁永泽劳务队作业人员，对此次事故发生负直接责任，建议工程建设公司予以清退。

2.郑子斌，工程建设公司机电分公司经理，对此次事故发生负直接领导责任，建议工程建设公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政降级处分。

3.刘科军，工程建设公司市场经营部经理，对本次事故发生负主要领导责任，建议工程建设公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记大过处分。

4.许涛，工程建设公司副总经理，对此次事故发生负重要领导责任，建议金川集团股份有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

5.孙申基，工程建设公司副总经理，主持行政全面工作，安全生产第一责任人，履行安全生产法定职责不到位，对此次事故发生负重要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定，建议给予罚款1.8万元的行政处罚，同时建议金川集团股份有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

6.梁茂森，化工厂液氯充装站副班长，对此次事故发生负重要责任，鉴于其在事故应急救援处置中的立功表现，建议免予责任追究。

7.郭伟，化工厂氯碱车间主任，对此次事故发生负直接领导责任，建议化工厂参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政降级处分。

8.秦玉杰，贵金属冶炼厂富集班职工，贵金属冶炼厂液氯管道检修项目现场监护人，对此次事故发生负主要责任，建议金川集团股份有限公司按照公司相关安全管理制度进行责任追究。

9.张俊梅，贵金属冶炼厂安全装备室技术员，贵金属冶炼厂液氯管道检修项目技术负责人，对此次事故发生负主要责任，建议金川集团股份有限公司按照公司相关安全管理制度进行责任追究。

10.郭少敏，贵金属冶炼厂安全运行室主任，贵金属冶炼厂液氯管道检修项目负责人，对此次事故发生负主要领导责任，建议贵金属冶炼厂参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记大过处分。

11.工程建设公司梁永泽劳务队，对此次事故发生负有直接责任，建议工程建设公司予以清退。

12.机电分公司，对此次事故发生负有直接责任，建议工程建设公司在全公司通报。

13.工程建设公司，为此次事故的责任单位，对事故的发生负有主体责任，依据《安全生产法》一百零九条第一款之规定，建议给予罚款30万元的行政处罚，建议金川集团股份有限公司在全公司通报。

14.化工厂、贵金属冶炼厂、诚信监理公司、保安部，对此次事故发生负有重要责任，建议金川集团股份有限公司按照公司相关安全管理制度对化工厂、贵金属冶炼厂主要负责人，诚信监理公司、保安部主要负责人及责任人员进行责任追究并在全公司通报。

十二、防范措施

1.金川集团股份有限公司要加强动火、受限空间等八大危险作业管理，修订完善相关制度，督促下级单位认真学习《化学品生产单位特殊作业安全规范》，涉及重大危险源管理的二级单位定期要对重大危险源生产装置、管道设施进行检测、维护及评价，严格落实各项应急措施；督促各二级单位按照岗位、作业区域的危险程度制定完善安全防护用品佩戴标准，尤其在液氯充装站等特殊危险场所作业时应配备充足有效的空气呼吸器、自救器等安全防护用品；督促保安部切实规范门禁管理，严格执行出入登记制度。

2.工程建设公司要严格劳务队准入和劳务人员资格审查，全面梳理公司及各下属劳务队特种作业人员持证上岗情况，坚决杜绝无证、不持证、持假证上岗作业等现象；建设项目施工前要进行风险评估并制定针对性的施工方案，相关负责部门要按照职责严格审核，确保安全保障措施有效可靠；在重大危险源区域进行特殊危险作业时，必须安排厂、车间两级专人在现场负责；建立完善劳务人员三级安全培训体系，安全教育培训必须做到全员覆盖，安全培训要结合现场实际，提高培训质量。

3.化工厂要建立完善动火报备制度，细化动火作业等级和范围划分标准，按照“谁审批，谁监督”、“谁签字，谁负责”原则严格动火作业审批程序；在连接法兰等关键部位安装氯气泄漏报警仪、紧急切断阀、防冻应急装备等系统，提升应急处置能力；邀请第三方机构对氯碱车间应急喷淋系统操作可靠性、液氯充装站操作室及应急器材库位置合理性进行充分论证，制定有效应对措施，确保应急措施有效实用，保障岗位人员安全。

4.贵金属冶炼厂要认真学习法律法规规章，严格执行建设项目管理有关规定，规范危险作业施工方案审批及项目委托监理；建立完善考核机制，选派安全意识强、业务素质高的人员从事施工作业现场监护，加强对外来劳务人员作业的监督管理，确保各项安全措施落实到位。