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嘉峪关市建筑工程有限公司“10.29”有害气体中毒事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年09月24日

 2017年10月29日19:00许,在嘉峪关市峪泉镇嘉峪关村2组污水管网接引排水管作业施工现场发生一起有害气体中毒事故,造成1人死亡,1人受伤,损失工作日6000日。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定,市政府成立了由市安监局局长佘占军为组长,市安监局、市监察局、市公安局、市总工会有关负责人为成员的事故调查组,并邀请市检察院,聘请专家参加了事故调查工作。按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、认真分析,调查组已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,对事故责任单位和相关责任人提出了处理建议及事故防范措施。现将事故调查处理情况报告如下:

  一、事故地点

  嘉峪关市峪泉镇嘉峪关村2组村民靳圣平院前污水井内

  二、伤亡人员情况

姓名

  性别

  年 龄

  文化

  程度

  籍 贯

  工 种

  用工

  形式

  安全教育情况

  伤害

  程度

  吴万汉

  男

  37

  不详

  甘肃武威

  普 工

  劳务工

  无

  死亡

  达文全

  男

  46

  不详

  甘肃武威

  普工

  劳务工

  无

  轻伤

 

  三、直接经济损失:74万元。

  四、工程概况及事故相关单位情况

  (一)工程概况

  2015年1月,根据国家开展建制镇示范试点创建工作有关要求,甘肃省财政厅、发改委、住建厅联合下发《关于开展建制镇示范试点创建工作的通知》(甘财农20153号),将嘉峪关市峪泉镇列为全国建制镇示范试点镇之一。

  2015年3月,嘉峪关市委、市政府抽调相关人员成立了新型城镇化综合试点工作联合指挥部,指挥部下设综合协调组、项目规划组、项目建设组,具体负责建制镇项目工作。因指挥部不具备法人资格,无法开展工程项目招投标、签订合同等手续工作,故相关招投标、签订合同等工作由嘉峪关市峪泉镇负责具体实施。

  嘉峪关市峪泉镇建制镇示范试点基础设施及环境建设项目压燃气管道及供热管道工程为建制镇试点项目工程,由嘉峪关市发改委批准建设,2017年8月29日完成项目招标,项目建设单位为嘉峪关市建筑工程公司,监理单位为嘉峪关科泰监理公司。

  2017年9月1日,嘉峪关市峪泉镇政府与嘉峪关市建筑工程有限公司签订《嘉峪关市峪泉镇建制镇示范试点基础设施及环境建设项目中压燃气管道及供热管道工程施工承包合同》。项目主要建设内容:新建中压天然气管道3960米,新建2台6吨燃气锅炉及锅炉房,改造原有供热管道1500米;其中更换DN200管道500米,更换DN160管道1000米。玉门关路新建南侧人行道,铺设人行道砖,人行道铺砖共计2030平方米;小康住宅东侧砌筑围墙1300米。对镇政府门前及院内绿化进行升级改造,换填耕植土,种植灌木、草坪3200平方米,铺设绿化管线1200米,院内地面硬化3850平方米,停车场硬化700平方米,原油附属物拆除、土方外运。院内西侧、南侧围墙粉刷。新建篮球场,办公楼北侧新建公用维护车棚等。垃圾清运1.7万立方,凭证场地58万平方米。

  2017年9月18日,嘉峪关市峪泉镇建制镇示范试点基础设施及环境建设项目中压燃气管道及供热管道工程开工,施工期间,因峪泉镇嘉峪关村2组村民向镇政府提出接引下水管诉求,嘉峪关峪泉镇镇长李寿林召集峪泉镇经济发展办殷兆荣、建制镇指挥部于如海商议给村民家中接引下水,最后确定接引下水由正在进行燃气管线施工的市建筑工程有限公司施工。

  (二)施工单位基本概况

  嘉峪关市建筑工程有限公司,统一社会信用代码:9162020069035338xc;类型:有限责任公司(自然人投资或控股)住所:甘肃省嘉峪关市建设西路1609号;法定代表人:张学阁;注册资本:叁仟伍佰万元整;成立日期:1993年3月22日;营业期限:2009年06月09日至2059年06月08日;经营范围:房屋建筑工程、市政工程、建筑装饰装修工程、建筑安装工程、土石方工程、防水防腐保温工程、起重设备安装工程、建筑机械设备租赁、铝合金门窗加工生产、混凝土预制构件、建筑保温材料、轻集料、混凝土小型空心砌块、建材的批发零售、园林绿化工程、景观工程、苗木的生产及批发零售、钢结构制作加工。建筑业企业资质证书,证书编号:D262007318;有效期:至2022年05月18日;资质类别及等级:建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级;发证机关:甘肃省住房和城乡建设厅。建筑业企业资质证书,证书编号:D362007315;有效期:至2021年01月15日;资质类别及等级:起重设备安装工程专业承包叁级;发证机关:嘉峪关市建设局。安全生产许可证,编号:(甘)JZ安许可证字[2005]620200609-2;主要负责人:张学阁;单位地址:甘肃省嘉峪关市兰新西路67号;许可范围:建筑施工;有效期:2017年05月18日至2020年05月17日;发证机关:甘肃省住房和城乡建设厅

  五、事故经过及救援情况

  2017年10月29日19:00许,张玉虎带领吴万汉、达文全、魏兴平、吴万瑞、王贵基、赵元、李小虎在嘉峪关村2组村民靳圣平家门前进行下水管接引作业,李小虎驾驶挖掘机将覆盖在污水井上方的土刨开,现场工人将污水井井盖打开,吴万汉下井开始进行钻孔作业随即晕倒,赵元在污水井口向下探望发现这一情况后呼救,达文全系着绳子下井救援,在下井过程中出现不适,随即被井上人员拉出,达文全出井后出现昏厥症状。现场人员拨打了120急救电话,在急救车赶往现场的途中,现场继续进行救援,李小虎系着绳子,并戴着防毒面具下到井底将吴万汉救出,救护车到现场后立即将吴万汉、达文全2人送往酒钢医院进行抢救。达文全经救治脱离生命危险,吴万汉经抢救无效于2017年10月29日20:50死亡。

  六、事故现场勘察及井内气体检测情况

(一)现场情况

经现场勘查,造成人员中毒的污水井直径约0.7米、深2.5米,井底部铺设直径为0.3米的双壁波纹排水管(材质为塑料)。

(二)污水井内气体检测情况

2017年10月30日,事故调查组邀请市环保局对事发污水井内的气体进行了应急检测。检测显示,可燃气体含量严重超标,测报警仪不停报警。

2017年11月2日,事故调查组聘请专家对已自然通风的井内的气体含量进行两次检测,可燃气体(Exp)8%LEL(正常0%);一氧化碳(CO)0PPM(正常0PPM);硫化氢(H2S)0PPM(正常0PPM),但井内还有其它难闻气味不明气体。

  根据现场情况和污水井气体检测情况综合分析,该下水井为受限空间,井底的污水管道内排放的废物经发酵、分解,产生一定数量的可燃气体和其它不明难闻气体。市环保局应急检测时,放置在井内的可燃气体检测仪频繁报警,说明井内的可燃气体含量在事发后第二天仍然严重超标;在11月2日再次检测时(事发第四天),井内残留的可燃气体含量仍然达到(Exp)8%LEL。据此分析判断,在10月29日事发当天,井内的可燃气体含量远高于第二天及第四天的含量,且下水井是一个受限空间,产生的可燃气体不易扩散,导致井内氧含量降低。

  七、事故原因分析

  (一)直接原因

  1、作业人员进入污水井前,施工单位未执行《受限空间作业职业危害防护规范》(GBZT205-2007)。

  2、施工单位未给进入受限空间作业人员配发符合作业条件的劳动防护用品。

  (二)间接原因

  1、施工单位安全生产主体责任不落实,施工现场管理混乱,对国家法律法规、安全标准贯彻不力。

  2、施工单位未制定专项施工方案,未制定受限空间作业安全操作规程,未对作业人员进行三级安全教育培训、岗前安全技术交底和安全告知。

  3、现场应急处置不到位,无受限空间作业应急处置预案。

  4、施工单位未安排专职安全员对施工现场安全工作进行统一管理,导致施工现场安全管理工作缺失。

  八、事故性质:生产安全责任事故。

  九、责任认定及处理建议

  (一)建议追究刑事责任的人员

  伏长顺,嘉峪关市峪泉镇建制镇示范试点基础设施及环境建设项目中压燃气管道及供热管道工程实际负责人,未对现场施工人员进行安全教育培训、岗前安全技术交底和安全告知,未督促、教育从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品,未严格排查并消除施工现场存在的安全隐患,在未采取安全防护措施情况下盲目组织施工,其行为涉嫌犯罪,建议将相关线索移交司法机关,依法追究其刑事责任。 

  张玉虎,嘉峪关市峪泉镇建制镇示范试点基础设施及环境建设项目中压燃气管道及供热管道工程实际施工人,未督促、教育施工人员正确佩戴和使用劳动防护用品;施工前未按受限空间作业安全管理规定,采取有效的安全防护措施,盲目组织施工,事故发生后,盲目施救,造成事态扩大,其行为涉嫌犯罪,建议将相关线索移交司法机关,依法追究其刑事责任。

  张忠德,嘉峪关市建筑工程有限公司项目经理,嘉峪关市峪泉镇建制镇示范试点基础设施及环境建设项目中压燃气管道及供热管道工程主要负责人。对工程项目安全生产工作监督检查不到位,未对从业人员进行三级安全教育培训、岗前安全技术交底,未督促、教育从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品,未能及时排查并消除现场存在的安全隐患,其行为涉嫌犯罪,建议将相关线索移交司法机关,依法追究其刑事责任。

  (二)建议给予行政处罚的单位和人员

  1、嘉峪关市建筑工程有限公司,未制定专项施工方案,未制定受限空间作业安全操作规程,施工前未采取有效的安全防护措施,盲目组织施工,事故发生后,盲目施救,造成事态扩大;未安排安全员对施工现场安全工作进行统一管理;未对从业人员进行三级安全教育培训、岗前安全技术交底和安全告知;未督促、教育从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品;未及时排查并消除现场存在的安全隐患。违反《安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”;第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”;第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”对本起事故发生负有管理责任,建议市安监局依据《安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:第一项发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定,给予行政处罚。

  2、张学阁嘉峪关市建筑工程有限公司法定代表人对本单位承揽的工程项目安全生产工作督促检查不到位,对工程项目出现的问题失察,未能及时排查并消除现场存在的安全隐患。违反《安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)督促检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;”对本起事故发生负有领导责任,建议市安监局依据《安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款;”之规定,对其给予上一年年收入百分之三十的行政处罚。

  3、刘鑫,嘉峪关市建筑工程有限公司总经理。对本单位承揽的工程项目安全生产工作督促检查不到位,对工程项目出现的问题失察,未能及时排查并消除现场存在的安全隐患。违反《安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)督促检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;”对本起事故发生负有领导责任,建议市安监局依据《安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款;”之规定,对其给予上一年年收入百分之三十的行政处罚。

  九、防范和整改措施

  (一)嘉峪关市建筑工程有限公司要认真吸取事故教训,充分认识安全生产工作的极端重要性,牢固树立“红线意识”。认真贯彻“安全第一,预防为主,综合治理”的安全生产方针,全面落实安全生产责任制。要举一反三,大力提升安全意识,切实采取有效措施,加大安全生产管理力度,认真落实企业安全生产主体责任,切实把安全生产工作抓紧抓实。

  (二)嘉峪关市建筑工程有限公司要严格执行《安全生产法》、《建筑法》等法律法规,要认真制定、落实安全生产责任制、安全生产规章制度和各工种操作规程,尤其是受限空间作业操作规程;施工前要制定专项施工方案,加强从业人员三级安全教育、技术交底和安全告知、隐患排查、应急管理等工作。严格落实安全防护措施,科学、安全组织施工,坚决杜绝同类事故再次发生。

  (三)嘉峪关市峪泉镇政府要高度重视安全生产工作,要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”、“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,认真履行安全生产职责,进一步强化安全生产红线意识、责任意识,切实把安全生产放在心上、抓在手上、落实在行动上。要督促施工单位、监理单位严格落实安全生产规章制度,加强对施工现场的安全管理,同时要针对工程项目组织开展一次安全生产大检查活动,严格排查隐患,坚决杜绝事故发生。

 

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