2017年3月4日15时45分左右，鞍钢附企冶炼工程技术服务公司（以下简称附企冶炼公司）在鞍钢股份炼铁总厂二烧成品矿槽区域内进行检修作业过程中，发生一起窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失70万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，市政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理意见及事故防范措施和整改建议。现形成调查报告如下：

一、事故相关单位概况

附企冶炼公司，位于鞍山市立山区红旗路17号，企业类型：集体所有制，法定代表人：李铁，注册资金：人民币1500万元，成立日期：1994年12月13日，营业期限为长期，经营范围：机电设备仪表安装维修、工程施工、铁路建设项目、小型路基工程维修、铁路运输设备检修、金属制品、铸件锻造、小型冶金有色工业建设项目、金属结构件制作安装、耐火材料制品；压力管道安装、皮带产品维修、提供国内劳务服务等。

2017年1月20日，鞍钢股份炼铁总厂与附企冶炼公司签订了炼铁区域设备维修的《安全、防火、治安保卫环保、现场管理协议》，协议包括炼铁总厂二烧作业区的设备运转保产工作，协议中甲乙双方在安全管理方面进行了详细的规定。

二、事故经过和应急救援情况

（一）事故经过

从2017年2月6日开始，鞍钢股份炼铁总厂二烧作业区停产大修，不涉及大修的区域进行设备检修作业。3月4日，附企冶炼公司一公司在更换二烧成品矿槽篦条作业结束后，清理现场时一块备用铁板（1500*400*6MM）从7号矿槽上部东侧篦子的间隙掉入矿槽内。经理助理王铁峰安排工长张振、气焊工邵圣善进行处理。13点左右，张、邵来到7号矿槽，经查看无法处理，电话向王铁峰进行了报告。15点30分左右，王铁峰来到现场，与在此等候的张、邵共同研究如何将矿槽内的铁板拿出来。邵有其他工作离开了现场，王铁峰为了确定铁板在矿槽内的具体位置，不顾张振的劝阻，手拿手电筒从矿槽下部的漏嘴处（620*550MM）进入槽内，当身体全部进入时，被挂在矿槽壁上的烧结料突然脱落掩埋。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，现场的张振立即组织人员施救，并拨打120急救和向公司领导报告，救援人员快速将漏嘴处的烧结料扒开，10多分钟后将人救出，此时，王铁峰已停止了呼吸，16点左右，120急救人员到达现场，经检查已无生命迹象，确认窒息死亡。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

王铁峰为了确定铁板在矿槽内的位置，手拿手电筒从矿槽下部的漏嘴处进入槽内，当身体全部进入时，被挂在矿槽壁上的烧结料突然脱落掩埋，造成王铁峰窒息死亡，导致事故发生。

（二）间接原因

1、张振，在王铁峰手拿手电筒从矿槽下部的漏嘴处违规进入矿槽内作业时，没有进行有效地阻止，导致事故发生，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二第六项规定。

2、附企冶炼公司，对本单位安全生产管理人员安全生产教育和培训工作不到位，落实规章制度不严格，安全生产管理人员带头违规操作和对违规作业不能坚决的制止和纠正，安全工作有漏洞，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二、二十四、二十五、四十一条规定。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，鞍钢附企冶炼工程技术服务公司 “3·04”窒息事故为生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、王铁峰，附企冶炼公司一公司经理助理，现场安全生产负责人。为了确定滑落到矿槽内备用铁板的位置，手拿手电筒从矿槽下部的漏嘴处违规进入槽内，当身体全部进入时，被挂在矿槽壁上的烧结料突然脱落掩埋，造成王铁峰窒息，导致事故发生，是该起事故的直接责任人，鉴于其在该起事故中已经死亡，不予追究其责任。

2、张振，附企冶炼公司一公司工长，当日的值班长。在王铁峰手拿手电筒从矿槽下部的漏嘴处违规进入矿槽内作业时，没有进行有效地阻止，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项规定。在该起事故中负有管理责任，建议附企冶炼公司按照本公司的有关规定给予相应的处理。

3、陈梁，附企冶炼公司一公司安全员，对本单位安全生产管理人员安全生产教育和培训工作不到位，日常安全检查工作不到位，在该起事故中负有安全监管责任，建议附企冶炼公司按照本公司的有关规定给予相应的处理。

孙宇，附企冶炼公司一公司副经理，主持工作，是一公司安全生产工作第一责任人。对本单位安全生产管理人员安全生产教育和培训工作不到位，按章操作要求不严，督促检查安全工作不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八、二十五规定，在该起事故中负有领导责任，建议市安全监管部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，处上一年年收入30%的罚款。

4、刘健，附企冶炼公司副经理，负责安全生产工作。对本单位安全生产管理人员安全生产教育和培训工作不到位，落实规章制度不严格，安全管理工作不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二、二十五条规定，在该起事故中负有管理责任，建议鞍钢附属企业有限公司按照本公司的有关规定给予相应的处理。

5、李铁，附企冶炼公司经理，是该公司安全生产工作第一责任人，督促检查安全生产工作不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定，在该起事故中负有领导责任，建议鞍钢附属企业有限公司按照本公司的有关规定给予相应的处理。

鞍钢附属企业有限公司和附企冶炼公司，应按要求将上述事故责任人员的处理结果，上报给事故调查组。

（二）对责任单位的处理建议

附企冶炼公司，对本单位安全生产管理人员安全生产教育和培训工作不到位，落实规章制度不严格，安全生产管理人员带头违规操作和对违规作业不能坚决的制止和纠正，安全管理有漏洞，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八、二十二、二十四、二十五、四十一条规定，是该起事故的责任单位，建议市安全监管部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，对其处以20万元的罚款。

五、事故防范和整改措施

附企冶炼公司，应深刻吸取事故教训，立即进行整顿，一是全面开展从业人员的安全教育和培训工作，提高管理人员和从业人员的安全管理水平和安全生产能力素质；二是严格落实各种安全生产法律法规和规章制度，加强生产现场的组织和安全监管工作，坚决杜绝“三违”行为发生。