2015年7月23日8时5分左右，抚顺正慧工程有限公司膨润土班在抚顺新钢铁有限责任公司炼铁厂竖炉作业区膨润土罐车内进行堵料处理作业时，发生两人窒息死亡事故。

事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长殷晓庚任组长，市总工会、市公安局有关负责同志参加的 “7·23”事故调查组（以下简称调查组）。调查组制定了事故调查方案，通过对现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和防范措施。具体情况报告如下：

一、事故相关单位情况

（一）、抚顺正慧工程有限公司（以下简称“正慧公司”）

公司类型：有限责任公司。公司地址：抚顺市顺城区浑河北路6-1号楼1单元701号。公司法定代表人：付愚。注册资本：伍拾万元整。公司经营范围：设备维修、安装，建筑工程施工，货物装卸服务，工程机械租赁。（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

（二）、抚顺新钢铁有限责任公司（以下简称“新钢铁公司”）

公司类型：其他有限责任公司。公司地址：望花区沈抚路18号。公司法定代表人：张志祥。注册资本：壹拾亿伍仟万元。公司经营范围：钢铁冶炼及压延加工；机械配件、钢铁铸件、冶金产品及钢铁副产品、钢铁延伸产品制造、销售；货物装卸服务、铁路货运（仅限厂内铁路专用线除易燃易爆危险品）；氧、氮、氩、氢气生产；道路货物运输；危险货物运输；余热发电；热水销售；铁矿粉销售；货物及技术进出口。

（三）、新钢铁公司（甲方）与正慧公司（乙方）在2014年12月20日签订了《运输中心装卸业务承包合同》，主要内容为：

1、乙方负责甲方火运、汽运物资的装卸车业务；

2、乙方负责甲方供应处相关装卸、整理、清理业务；

3、乙方负责甲方炼铁厂清理等相关业务；

4、乙方负责甲方单位的临时用车、临时用工需求；

5、乙方负责按照甲方运输中心等单位的要求进行作业。

双方签订了“安全协议书”。

（四）、新钢铁公司炼铁厂竖炉作业区澎润土储罐助吹技改情况

新钢铁公司炼铁厂竖炉作业区膨润土储罐多年来一直使用空压机助吹抽料，由于设备老旧，压力不足导致抽料效率低，试验用加入氮气方法增加压力，提高膨润土储罐排料效率。7月21日上午10时，炼铁厂副厂长朱孔敏主持会议讨论加氮助吹问题，作业长于彦波、安全员李吉军、工程师依国亮参加会议，李吉军、依国亮提出加氮后可能导致窒息事故，进入储罐应进行氧气含量检测，应通知澎润土班注意安全。7月22日上午10时，在抽空膨润土储罐时，加入了约20%的氮气。如果试验成功，炼铁厂将按公司规定的程序申请报批。

二、事故发生经过和事故救援情况

2015年7月23日8时5分许，正慧公司膨润土装卸班工人范庆斌、周文敏、杨焕玉、雷印和在炼铁厂竖炉作业区膨润土罐车顶部平台，准备对膨润土罐车内排料口的杂物进行清理作业，范庆斌让杨焕玉用移动照明灯对罐内进行照明，周文敏主动进入罐内准备对排料管管口的杂物进行清理，他进入罐内后向南走到排料管便面朝下倒在罐内，杨焕玉急忙大声喊叫，说周文敏抽了，范庆斌、雷印和马上进入罐内，范庆斌按压周文敏人中进行抢救，又让雷印和继续按压人中进行抢救，便转身准备上来，当走到出口下方时即面朝下倒下。这时雷印和按压完人中，准备将周文敏抱起，但刚抱起便失去知觉，面朝上倒下。在平台下面干活的于亚涛、石德宝听到杨焕玉的喊叫后跑上来，看到三个人倒在罐里，石德宝又下去救人，于亚涛说别下，但石德宝没听到，就下去了，他把倒在出口下面的范庆斌身体翻过来，自己便失去知觉趴在范庆斌身上。这时现场已经来了不少人，有人喊快抬氧气瓶来。大约过了10分钟左右，氧气瓶抬来，开始向罐里送氧气，又过了约10分钟左右，雷印和在罐里站起来，走到出口下面，从梯子往上爬，爬到出口时被人拉出来，然后下去两个人，把另三人先后救出，抬上120救护车送二院抢救。周文敏、范庆斌经抢救无效于上午10时左右死亡，雷印和、石德宝已无生命危险。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

姓 名

年龄

性别

文文化程度

职职务

伤害部位

伤伤害程度

周文敏

44

男

技 大学

作工人

呼吸循环衰竭

死 死亡

范庆斌

34

男

初中

工人

呼呼吸循环衰竭

死亡

本次事故损失工作日：12000天，直接经济损失210万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

正慧公司膨润土工人进入膨润土储罐进行清理作业，未按《膨润土装卸岗位安全操作规程》要求经炼铁厂批准，未对罐内气体进行检测，在不明确储罐内空气是否符合安全要求的情况下进入有限空间作业，是这起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、正慧公司安全培训工作不到位。膨润土班工人经常进入罐内清理堵料，但工人对进入有限空间作业的危险性不知晓，培训工作走形式，没有让工人掌握进入有限空间作业和有限空间作业发生事故后正确救援的安全常识，当周文敏倒下后，盲目施救，导致事故扩大。

2、新钢铁公司炼铁厂竖炉作业区试验用加入氮气方法提高助吹压力，未制定安全防范措施，未有效通知正慧公司膨润土班作业人员。对正慧公司在执行新钢铁公司各项安全管理制度、操作规程、安全培训教育工作监督管理不到位，没有发现并纠正正慧公司在安全管理上存在的问题。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产责任事故。

五、事故责任者的认定及对事故责任者的处理意见

1、周文敏违反《膨润土装卸岗位安全操作规程》，在没有对罐内空气进行检测、没有得到炼铁厂同意的情况进入有限空间作业，是事故发生的直接责任者，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、范庆斌在周文敏已经倒在罐中，在不明确周文敏倒下的原因情况下，安全意识淡泊，没有采取可靠的安全措施，盲目进入有限空间施救，导致事故扩大，是事故发生的直接责任者，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

3、于忠伟做为膨润土班班长，对班里长期存在的违规进入有限空间行为没有制止，对违章作业熟视无睹，麻木不仁；在7月22日早上，当竖炉作业区工人郑玉波通知其要使用氮气助吹要注意安全的提示，没有进一步的确认，没有通知班里的工人，没有提示工人注意安全，更没有采取任何防范措施，对事故的发生负有直接领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三款，建议处以三仟元罚款。

4、兆亿做为正慧公司安全员，安全检查不到位，安全培训不到位。对膨润土班长期存在的违章行为没有制止，安全培训工作走形式。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三款，建议处以三仟元罚款。

5、李吉军做为炼铁厂专职安全员，在开会讨论加入氮气助吹时，已经考虑到可能导致窒息事故发生，没有制定安全防范措施，也没有督促竖炉作业区制定安全防范措施，没有督促竖炉作业区采取正确有效方式通知澎润土班，对事故发生负有责任。建议新钢铁公司按公司有关规定给予处罚。

6、于彦波做为新钢铁公司炼铁厂竖炉作业区作业长，在加入氮气助吹的工艺变更试验中，没有制定相应的安全技术措施，没有采取正确有效的方式告知正慧公司；对膨润土班长期不经炼铁厂批准进入膨润土储罐进行清理作业未加制止，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三款，建议处以五仟元罚款。

7、正慧公司经理付愚，做为公司安全生产第一责任人，对膨润土班长期存在的习惯性违章作业没有采取制止措施，没有发现公司安全培训工作存在的问题，没有及时督促检查安全生产工作，没有及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一款，建议处上年收入30%的罚款。其上年收入为27600元，建议处以八仟元罚款。

8、抚顺新钢铁有限责任公司在试验用氮气助吹过程中，未制定安全防范措施，未有效通知正慧公司膨润土班作业人员；对外协单位长期存在的规章作业未及时纠正，安全监管不到位，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条，建议对该公司处以三十万元罚款。

9、抚顺正慧工程有限公司是此起生产安全事故的责任单位，长期存在违章作业行为，安全管理工作不到位，安全培训教育工作不到位，对作业现场安全检查不到位，导致事故发生，依据《安全生产法》第一百零九条，建议对该公司处以三十五万元罚款。

六、事故防范及整改措施

1、正慧公司要深刻汲取事故教训，引以为戒，从思想上提高对安全生产工作的认识。要加强对有限空间作业的安全管理，严格执行有限空间作业审批制度。要开展有限空间作业专项安全培训，使工人了解掌握有限空间作业安全知识，提高有限空间作业应急救援能力。要开展安全生产大检查，重点检查安全生产规章制度、操作规程贯彻执行情况，检查是否还存在习惯性违章作业行为，并认真、严肃处理违章作业行为。要在公司各班组、各岗位按“四个清单”规定开展隐患排查工作，对查出的隐患要确保及时整改，确保生产安全进行。

2、新钢铁公司要加强外协单位的安全管理，监督外协单位严格遵守、执行公司安全生产规章制度和操作规程；督促外协单位加强安全培训教育工作，使其培训工作收到实效；要加强对外协单位作业现场安全检查，发现违章作业及时纠正；督促外协单位开展隐患排查工作，要跟踪外协单位隐患排查治理，使隐患及时得到整改。

3、新钢铁公司要加强对技改项目的管理，要严格执行《工艺、设备、人员变更管理规定》，认真分析技改带来的隐患，并制定相应安全技术措施，有效通知本公司相关单位、外协单位和有关作业人员。要建立与外协单位涉及安全生产重大事项告知制度，履行相应告知手续，确保外协单位明确知晓本公司涉及安全生产重大事项。要严格执行《膨润土装卸岗位安全操作规程》，未经炼铁厂批准，膨润土班不得进入膨润土储罐作业。澎润土班进入储罐新钢铁公司要派专人到现场进行检测、监管。