2015年9月24日16时，抚顺新钢铁有限责任公司炼铁厂设备作业区维修工段检修班组焊工孙秀才对1号高炉料罐下密插入漏斗进行补焊作业时，晕倒在料罐内，经过现场施救并送中国医大盛京医院集团抚顺医院抢救无效死亡。

事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长殷晓庚任组长，市总工会、市公安局有关负责同志参加的 “9·24”事故调查组（以下简称调查组）。调查组制定了事故调查方案，通过对现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、单位的处理建议和事故防范措施。具体情况报告如下：

一、事故单位情况

抚顺新钢铁有限责任公司（以下简称“新钢铁公司”），

公司类型：其他有限责任公司。公司地址：望花区沈抚路18号。公司法定代表人：张志祥。注册资本：壹拾亿伍仟万元。公司经营范围：钢铁冶炼及压延加工；机械配件、钢铁铸件、冶金产品及钢铁副产品、钢铁延伸产品制造、销售；货物装卸服务、铁路货运（仅限厂内铁路专用线除易燃易爆危险品）；氧、氮、氩、氢气生产；道路货物运输；危险货物运

输；余热发电；热水销售；铁矿粉销售；货物及技术进出口。

二、事故发生经过和事故救援情况

2015年9月24日15时，在新钢铁公司炼铁厂1号高炉检修过程中，当休风和燃烧煤气完成后，检修班秦剑和孙秀才来到1号高炉料罐仓平台，将料罐仓大门打开，排放料罐内残留煤气，然后到别的地方去干活。16时秦剑和孙秀才又回到料罐仓平台，孙秀才用电焊把线将便携式CO报警仪放到料罐仓里检测CO浓度，报警仪没有报警，俩人合计作业时间短不找防护站检测了，孙秀才便进入料罐仓，对料罐底部漏点进行补焊，约五分钟后，告诉秦剑焊完了，秦剑看着孙秀才从梯子向上爬到一米高，再看时，就看不到孙秀才了，秦剑便喊孙秀才，只能听到孙秀才嗯、嗯的声音，秦剑急忙喊人，喊来了五个人，秦剑拿着安全带下去救孙秀才，下去后就感觉没有力气，便爬上来。这时有人把压缩空气管放下去送氧，班长王东斌又下到料罐里，把氧气管放到孙秀才嘴边后，也倒在下面。这时煤气救护站的人到了现场，刘昌鹏、孟庆利戴上呼吸器下到料罐里，把俩人救上来，并对孙秀才做人工呼吸进行急救，这时120救护车到达现场，将孙秀才和王东斌送往中国医大盛京医院集团抚顺医院抢救，孙秀才经无效死亡，王东斌住院治疗，没有生命危险。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

     本次事故损失工作日：6000天，直接经济损失100万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

孙秀才进入料罐仓进行焊接作业，没有按规定经煤气救护站对料罐仓进行检测，没有按规定携带CO报警仪，没有按规定进行强制通风。料罐仓虽然经过一个小时的自然通风，由于当天气压低，煤气没有散净，料罐仓内仍有残留煤气；孙秀才进入后进行焊接作业，又产生新的CO，并随着焊接作业进行，料罐仓内CO浓度越来越大。违章作业是这起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、有限空间作业监护不到位。在进入料罐仓前孙秀才用CO报警仪对仓内进行了检测，按规定还应经煤气救护站对料罐仓内氧气、有毒气体、易燃易爆气体进行检测，由于作业时间短，做为作业组长的秦剑没有坚持让煤气救护站来进行检测，也没有将CO报警仪交给孙秀才带入仓内；

2、安全管理制度不完善。《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》要求进入有限空间作业应“先通风、再检测、后作业”，而公司制度中没有要求作业过程中要强制通风；

3、安全管理、安全教育、安全措施不到位。危险作业审批管理存在疏漏，在现场作业条件未经安全确认前，审批程序已结束，导致现场作业条件安全确认环节无人监督；安全教育不到位，作业人员安全意识淡薄，在有限空间内短时间的焊接作业中，存在侥幸心理，不执行危险作业管理制度；《（料罐、气密箱、柱塞）插入漏斗修补作业SJP安全工作程序》制定时对作业存在的危险辨识不全，没有考虑到在有限空间进行焊接作业会存在CO和缺氧造成中毒窒息事故，没有制定相应的安全防范措施；

4、应急救援不当。秦剑和王东斌先后进入料罐仓施救，秦剑出现不适后立即爬出来，王东斌进入后倒在料罐仓。应急救援预案没有得到有效实施，应急处置不当，险些将事故扩大。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产责任事故。

五、事故责任者的认定及对事故责任者的处理建议

1、孙秀才违章作业，是事故发生的直接责任者，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、秦剑做为作业组长，没有坚持让煤气救护站来进行检测，也没有让孙秀才携带CO报警仪进入仓内作业，违章作业，对事故发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款，建议处以肆仟元罚款。

3、王东斌，做为班长，对违章作业负有安全管理、安全教育不到位的责任，建议新钢铁公司按公司有关规定给予处罚。

4、张玉东，做为设备作业区作业长，对检修班存在违章作业负有安全管理、安全教育不到位责任，建议新钢铁公司按公司有关规定给予处罚。

5、葛利军，炼铁厂副厂长，分管的作业区存在违章作业问题，安全管理不到位，安全教育不到位，安全检查不到位，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十三条，建议暂停与安全生产有关的资格半年、新钢铁公司按公司有关规定给予处罚。

6、刘保民，炼铁厂厂长，做为炼铁厂安全生产主要负责人，安全管理不到位，安全教育不到位，安全检查不到位，对发生死亡事故负有不可推卸的领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一款，建议处上年收入30%的罚款。其上年收入为147427.50元，建议处以四万四仟元罚款，并按公司规定追究行政责任。

7、邓奇志，新钢铁公司分管安全生产工作副总经理，公司发生违章作业造成的死亡事故，安全管理不到位，安全教育不到位，安全检查不到位，对事故发生负有领导责任，建议新钢铁公司按公司有关规定追究责任。

8、抚顺新钢铁有限责任公司，在公司院内连续发生三起生产责任事故后，没有吸取事故教训，安全管理不到位，安全教育不到位，安全管理制度不完善，仍然存在违章作业、冒险作业问题，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条，建议对该公司处以三十五万元罚款。

六、事故防范及整改措施

1、加强对有限空间作业现场监护管理和安全检查，坚持“先通风、再检测、后作业”的原则，进入有限空间作业前必须对有限空间进行强制通风；对有限空间内的空气进行检测化验分析，确认安全后方可进入；进入有限空间的作业人员应随身携带有关气体报警设备，系好安全带，安全带应挂在有限空间外。加强对有限空间作业现场的安全检查，及时纠正违章指挥、违章作业行为并严肃查处。

2、完善安全管理规章制度。修订有限空间作业安全理制度，明确“先通风、再检测、后作业”的原则。修订危险作业审批程序，确保现场安全条件确认环节得到监督。对公司各种SJP安全工作程序进行梳理，对发现存在管理漏洞的程序及时进行修订。规范对有限空间检测行为，制定企业有限空间检测标准，确保检测数据准确。在制定进入有限空间作业安全措施时，既要考虑到防范事故发生，又要考虑到一旦发生事故能立即进行救援，防范事故扩大。

3、开展有限空间作业专项安全培训，使工人了解掌握有限空间作业安全知识，培训不能走形式，必须真正让工人受到教育，杜绝短时间作业存在的侥幸心理，提高工人安全意识，提高工人有限空间作业应急救援能力，提高工人对安全管理规章制度的执行力。

4、完善有限空间作业应急救援预案，一旦发生有限空间作业险情，应急救援预案能得到有效响应，避免因救援处置不当造成事故扩大。

5、抚顺市国有资产监督管理委员会应按照出资人职责，加强对所监督管理企业贯彻落实国家和省有关安全生产的方针政策监督检查，督促企业落实安全生产主体责任、加强作业现场隐患排查治理工作、加强对从业人员的安全培训教育工作、严格遵守安全规范及安全操作规程。