2017年6月23日14时31分左右，蛟河市市政维修管理处发生中毒和窒息事故，造成1人死亡，1人受伤。接到公安局报告后，市政府成立了由安监局、监察局、公安局、总工会、住建局等有关人员参加的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加。调查组按照实事求是、尊重事实的原则，通过现场勘察，对当事人、知情人进行调查询问，根据相关法律法规，经过认真研究和分析，认定了事故性质和有关单位及人员的责任，形成了如下调查报告：

一、事故单位基本情况

蛟河市市政维修管理处，单位地址：蛟河市长安路20-5号，业务范围：城市设施维护管理、城市排水设施维护管理、城市街道照明设施维护管理。法定代表人：于立新，经费来源：差额补贴，举办单位：蛟河市住房和城乡建设局。

二、事故发生经过和事故救援

2017年6月23日13时30分，蛟河市市政维修管理处司机王长春（在编人员）开车拉田宝振（长期雇佣农民工）到民主街育青路导洪2号检修井，田宝振打开井盖，说堵了。王长春拉田宝振回家取手电，田宝振打电话让李唐（长期雇佣农民工）到导洪2号井。13时45分，李唐骑摩托车到2号井。14时20分田宝振穿上水衩，系上安全绳，拿着手电到井下二层，李唐随后也到井下二层，田宝振说：“有点压气”，李唐感觉头发涨，眼睛往外鼓，憋了一口气爬到一层后到井外，李唐缓了一会说：“田三（田宝振）还在下面呢，给我拴上绳子我下去赶紧把他整上来”，这时旁边一约60多岁的过路老人说：“别下去了，谁下去谁完”，14时31分王长春拨打119和120报警。119赶到后，消防队员将田宝振抬出地面，120医生进行了抢救后送蛟河市人民医院确认死亡。李唐送蛟河市人民医院后转吉林化工总医院血液中毒科治疗。法医尸体检验鉴定“根据检验所见、现场及案情调查，死者球睑结膜散在出血点，口唇粘膜及指甲床发绀分析，缺氧性窒息为其死亡原因”，详见《法医学尸体检验分析意见书》（公（蛟河市）尸鉴（法医）字〔2017〕047号）。

三、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

经事故调查组走访、调查取证和综合分析，认定在这起事故中，田宝振在作业中，无视作业环境中存在的危险，冒险违章作业，是发生这起事故的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1、蛟河市市政维修管理处，未严格落实安全生产规章制度和操作规程，现场管理存在漏洞，是导致该起事故发生的间接原因。

2、蛟河市市政维修管理处主任于立新（在编人员），作为本单位安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，且教育管理不到位，也是导致事故发生的间接原因。

3、蛟河市市政维修管理处清掏队队长季同涛（在编人员），对作业人员安全监督管理不严，未落实安全生产管理规定，也是导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定该起事故性质为生产安全责任事故。

四、事故伤亡情况和造成的经济损失

本次事故共造成1人死亡1人受伤，直接经济损失100余万元。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）死者田宝振，在作业时无视作业环境中存在的危险，没有对井下气体进行检测，违反了《城镇排水管道维护安全技术规程》（中华人民共和国行业标准，CJJ6-2009）第5.3.1条“气体检测是井下作业重要的安全措施，是对作业现场进行危险情况及程度确定的最有效的方法，作业前通过气体检测，可随时了解和掌握井内气体情况及时采取有效的防护措施，杜绝操作人员盲目下井作业而造成中毒事故的发生。因此，正确地配备和使用气体检测设备，正确掌握气体检测的方法，落实检测人员的责任尤为重要。

气体检测主要是对管道内硫化氢、一氧化碳、可燃性气体和氧气含量等气体的测试”的规定，对事故发生负有直接责任。鉴于田宝振已在事故中死亡，建议不予追究行政、刑事责任。

（二）蛟河市市政维修管理处，未严格落实企业安全生产规章制度和操作规程，违反了《安全生产法》第四十一条关于“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，对事故的发生负有责任。建议由蛟河市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条的规定给予行政处罚。

（三）蛟河市市政维修管理处主任于立新，作为本单位安全生产第一责任人，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的关于“（一）建立健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；”安全生产管理责任，对事故发生负有责任。建议由蛟河市监察局依据相关规定追究责任。

（四）、蛟河市市政维修管理处清掏队队长季同涛，对作业人员安全监督管理不严，未落实安全生产管理规定，违反了《城镇排水管道维护安全技术规程》（中华人民共和国行业标准，CJJ6-2009）第5.1.6条“根据近年在全国排水行业管道维护作业中发生的硫化氢中毒事故分析，大多数为作业单位和相关人员盲目和随意安排该作业项目，没有任何报告和审批手续，更没有采取任何安全防护措施，对井下作业现场的危险性缺乏辨识和认知，更没有当作危险作业项目来抓，麻痹大意、缺乏瞥惕，因此，为避免井下作业中发生安全事故，作业前必须履行审批手续，执行下井许可制度，有效预防井下作业项目安排的随意性和盲目性，杜绝私自下井作业。”的规定，对事故发生负有责任。建议由蛟河市监察局依据相关规定追究责任。

（五）蛟河市住房和城乡建设局作为行业管理部门，对蛟河市市政维修管理处的安全生产监督管理不到位，对事故的发生负有监管责任。建议市住房和城乡建设局向市委、市政府作出书面检查。

六、事故防范措施

市住建局要认真汲取这次事故的教训，在全行业开展一次安全生产专项整治活动，督促企业全面落实安全生产主体责任。

（一）要加强对行业企业的管理和检查，督促企业严格安全管理规定，对照法律法规、国家标准、行业标准完善本企业的规章制度和操作规程，并在日常生产管理中认真贯彻落实。

（二）要加强企业管理层履职尽责情况的检查，切实提高企业管理人员的责任意识，担当意识和风险意识，自觉履职尽责。

（三）要加强对从业人员的培训和教育，强化从业人员的安全意识和防范技能，要严格按照规定生产经营，严格隐患排查治理制度，防止发生各类事故。

（四）要加强建筑施工、污水处理、燃气经营、供水、供热、城市排水、物业等企业涉及动火、登高、受限空间作业等高危作业管理，严格落实作业票（许可）制度，确保不发生类似事故。

市住建局要将整治效果评估形成书面材料于10月15日前报市安委会办公室。