一、事件经过：

2014年10月23日12时30时许，造气车间组织将1#煤气炉炉底落下来，20时许维修班长张某在组织维修工搭设割除保护条支架等工作后，从1#煤气炉上部下来，告诉安全员吴某好像有点不舒服，吴某立刻进行检查发现1#煤气炉灰箱内仍有残存的碳和炉渣在燃烧，就通知工艺副主任，让他将1#煤气炉灰箱内燃烧的碳和炉渣灭掉；工艺主任安排当班操作工用水管进行灰箱灭火；随后车间安排机修车间焊工杨某等在煤气炉上部进行割除保护条动火作业；0时40分许，杨某感到头晕，于是告诉了监护人，全部停止了动火作业，在维修班长等人的帮助下将杨某扶回造气车间办公室休息。随后车间安排人员将1#煤气炉灰箱内燃烧的碳和炉渣打水彻底熄灭，才恢复作业。

二、原因分析：

1、工艺副主任在车间安全员告知维修班长张某在组织维修工搭设割除保护条支架等工作后从1#煤气炉上部下来有轻微不适症状，安排当班操作工用水管进行灰箱灭火，没有确认1#煤气炉灰箱内仍有残存燃烧的碳和炉渣是否彻底熄灭，导致残存的碳和炉渣燃烧释放出的煤气使机修车间焊工杨某轻微煤气中毒。

2、造气车间维修组长张某也意识到检修作业现场有煤气，但对作业现场的危险因素采取的防范措施不足，也没有立即制止动火作业。

3、安全科对动火作业风险分析不全面，对作业安全防范措施把关不严。

4、监护人对检修动火现场危险因素识别不足，没有认真落实安全防范措施。

三、防范措施：

1、加强对检维修作业的危险源辨识和风险分析，特别是对于复杂环境下作业的风险分析要全面，对照风险分析认真落实安全防范措施；认真组织员工对危险源辨识和风险分析进行学习，做好作业前的安全交底。针对煤气炉检修，以后要在炉内炉渣和残碳全部放出，温度降至常温，盲板进行隔离，确保检修现场无残留煤气后再进行作业。

2、严格遵守检维修安全作业规程，严格按章办事，杜绝违章作业和违章指挥。

3、机修车间要加强对员工特殊作业的安全教育，掌握在车间各个现场的作业风险及防控措施，做到安全防范措施不落实不作业，无监护人不作业，违章指挥不作业，作业证件不全不作业。

4、造气车间要加强对岗位煤气中毒等紧急情况下现场应急处置预案的培训和演练，让生产调度、车间管理人员、操作工、维修工等相关人员充分认识到煤气炉检修过程中存在的风险，掌握紧急情况下的应急处置措施，做到发生异常情况，头脑清醒、处置迅速、准确，避免次生事故的发生。

5、特殊作业审批部门要加强对检维修或特殊作业现场的安全监管和作业审批，特别是对检维修或特殊作业的风险分析要全面，特别要关注细节，防范措施要落实到位，确保审批环节不出现漏洞。

6、针对本次事件，各单位要组织员工进行认真学习，吸取本次事件教训，真正将特殊作业或检维修安全工作落到实处。