2017年9月27日凌晨3时许，麻涌镇华阳村东莞市华穗石化有限公司厂区内，在重油装卸过程中发生一起中毒事故，导致3名人员受伤。

    为进一步查明事故原因，明确事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2017年9月28日，市人民政府依法成立了由蔡伟根为组长，麻涌镇纪检监察室、安监分局、公安分局、总工会、环保分局、交通分局、海事处等单位相关人员组成麻涌镇“9·27”一般中毒事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，邀请了东莞市第一市区人民检察院陈火雄（科员）同志参加事故调查工作，并聘请第三方检测机构参与，负责出具技术分析报告。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1、东莞市华穗石化有限公司：东莞市华穗石化有限公司（以下简称“华穗公司”）；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：东莞市麻涌镇华阳村；法人代表：刘广荣；营业执照（统一社会信用代码：914419007578799503）；经营范围：销售：重油、建筑材料、日用百货、五金、交电；批发：化工产品，不设储存；仓储服务及污油水仓储服务；研究开发节能型、环保型石油产品；船舶清仓服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2、东营科力化工有限公司：东营科力化工有限公司（以下简称“科力公司”）；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：东营、广饶李鹊经济开发区；法人代表：郑玉兰；营业执照（统一社会信用代码：9E7705237657771292）经营范围：加工销售：柴油、道路沥青、润滑油、基础油、芳烃油、油浆、渣油、重油、蜡油、燃料油（闪点大于80度）石油肋剂；经核准的进出口业务。（以上各项不含制毒、易燃易爆化学危险品）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

3、青岛美合物流有限公司：青岛美合物流有限公司（以下简称“美合公司”）；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：山东省青岛市市南区南京路9号9层D户；法定代表人：王俊卿；营业执照（统一社会信用代码：91370202MA3CBJXB57）；经营范围：仓储服务（不含危险品）；物流方案设计；批发、零售：包装材料。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

4、广州市远集物流有限公司：广州市远集物流有限公司（以下简称“远集公司”）；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：广州经济技术开发区开发大道348号建设大厦902室；法人代表：朱俊伟；营业执照（统一社会信用代码：914401016935637533）；经营范围：道路运输业（具体经营项目请登录广州市商事主体信息公示平台查询。依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

5、潍坊金浩包装制品有限公司（以下简称“金浩公司”）；类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：山东省潍坊市安丘市石堆镇双丰大道东首（宿家埠）;法定代表人：孙春堂；营业执照（统一社会信用代码：91370784344527180E）；经营范围：生产、销售：塑料包装箱及容器；货物进出口、技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

(二)事故相关单位重油购销及运输情况

2017年9月24日，华穗公司（重油供方）与科力公司（重油需方）双方签订油品购销合同，科力公司以每吨2180元的价格向华穗公司购买1500吨重油，交货地点在华穗公司油库，提货时间为15天，即2017年10月8日前科力公司要提取完毕，货物运输由科力公司自行派车提货。在运输期间科力公司聘请了美合公司为其代运重油，双方签订了物流运输合同，美合公司以单价3900元/柜，共运输88柜，总金额343200元的价格为科力公司进行运输。而美合公司再次转托聘请远集公司为其派车代运，双方签订了运输协议。同时，美合公司还聘请了金浩公司为远集公司车辆的货柜集装箱进行重油的液袋安装。

(三)涉事车辆及司机基本情况

1、司机情况：陈官福，男，51岁，身份证：XXXXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXXXXXXXXXX，与远集公司签订拖车承包合同，承包的车辆车牌为粤AP9840(挂:粤AW220），合同期限从2015年4月14日至2019年4月14日，经查阅相关证件，证件齐全均在有效期内。

2、车辆情况：涉事车辆归属远集公司，是一辆重型货车，该公司于2016年3月25日取得广州市萝岗区交通管理总站颁发的《中华人民共和国道路运输经营许可证》粤交运管许可穗字440100077080号，业户名称：广州市远集物流有限公司；地址：广州经济技术开发区开发大道348号建设大厦902室；车辆经济性质：有限责任公司；经营范围：普通货运，货物专用运输(集装箱) 。

涉事车辆车辆分两部分组成，分别是：一、车头牵引部分;车辆类型：陕汽SX4186TR351(车牌号:粤AP9840(黄色)，于2016年10月27日取得道路运输证：粤交运管穗字002533036号，核发机关：广州开发区交通管理总站)；二、集装箱半挂车部分;车辆类型：中集ZJV9360TJZ(车牌号:粤A220挂(黄色)，于2016年11月15日取得道路运输证：粤交运管穗字002532830号，核发机关：广州开发区交通管理总站) 。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2017年9月27日凌晨3时许，方运祥、邢宏兵、孙宏洋在位于麻涌镇华阳村华穗公司厂区内重油发流台旁准备为一辆货柜集装箱车辆（车牌号：粤AP9840(挂:粤AW220）)进行灌装重油操作，孙宏洋、邢宏兵（金浩公司液袋安装工）先在货柜集装箱内铺装液袋，液袋安装完成后，方运祥（华穗公司重油装卸工）负责用输油管道一端连接重油发流台、另一端连接液袋进行灌装，在灌装重油过程中由于货柜集装箱后有挡板无法清晰查看液袋装载重油情况，于是孙宏洋跳上货柜集装箱查看，在查看过程中发现车厢内液袋有一角扭曲不平，孙宏洋便往车厢内走去把扭曲的一角铺平后返回下车，在返回下车途中倒在货柜集装箱内，在货柜集装箱旁的方运祥见状后大声呼叫，同时也跳进货柜集装箱内实行施救，在一旁休息的邢宏兵听闻呼叫也跑到现场也跳进货柜集装箱里帮忙，在施救过程中方运祥、邢宏兵都相继倒在集装箱内，后来华穗公司的员工方云宝等赶到现场，最终把货柜集装箱后的挡板打开将方运祥、孙宏洋、邢宏兵等三人连同装载重油的液袋一起拉出来，伤员被救出后随即麻涌医院120救护车到达将三名伤员转至市人民医院进行救治，入院诊断均为急性有害气体中毒。

（二）应急救援情况

事故发生后，麻涌公安分局、麻涌安监分局等部门立即赶到事故现场，并责令该公司停产停业整顿。按规定程序上报市政府成立事故调查组，开展事故调查工作。

三、应急救援评估

事故发生后，现场人员立即组织救援，随即拨打了120医护救援，120救护车到场后即时送往医院抢救治疗，坚持了“救人第一”的指导思想和救援原则，现场部署得当、及时科学处置、保障措施得力，成功将人员救出，避免了伤者在现场受伤情况进一步的扩大。经评估，本次事故救援处置行动合理。

四、事故造成的伤亡人数和直接经济损失

本次事故造成3人受伤, 直接经济损失约人民币3.77万元。受伤人员情况：

1、方运祥，男，汉族，38岁，身份证、住址：XXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。（方运祥入院时意识清，生命体征正常，经吸氧、高压氧以及脑神经营养等治疗，2天后出院）。

2、邢宏兵，男，汉族，30岁，身份证、住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。（邢宏兵入院时意识清，生命体征正常，经吸氧、高压氧以及脑神经营养等治疗，2天后出院）。

3、孙宏洋，男，汉族，28岁，身份证、住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。（孙宏洋入院时神志昏迷，脉搏及呼吸加快，其他生命体征正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。躯体检查出右侧颞部有擦伤外，未发现其他明显异常。院方给予气管托管、呼吸机辅助呼吸、吸氧、高压氧、脑营养补充等治疗，于4天后出院）。

以上三人出院时均表现神志清，反应可，无发热、咳嗽、咳痰、气促、头晕、头痛等症状。

五、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组依法对有关人员进行调查询问取证工作，对事故现场进行详细勘查，收集相关材料,基本查清了事故原因和性质。

（一）重油挥发性检测、鉴定情况

事故调查组委托了广东安标检测科技有限公司对此次事故中涉及的重油进行抽检。于2017年10月27日，该检测公司出具了《检验与分析报告》，按照《空气中有毒物质测定》（GBZ/T160）作为参考条件，采用气相色谱质谱联用仪进行分析，得出定性分析结果，本样品含有如戊烷、正己烷、异戊烷、正庚烷、正辛烷、甲基环己烷等烷烃物质以及甲苯、乙苯、二甲苯等芳香烃物质。经重油挥发性检测确定方运祥、孙宏洋、邢宏兵等三人属于职业性急性碳氢化合物中毒。详细检测结果见附件《检验与分析报告》。

（二）直接原因

因重油具有挥发性，而货柜集装箱通风不良。孙宏洋在未穿戴劳动防护用品、未采取安全防护措施且在无人监护的情况下直接进入正在灌装重油的货柜集装箱内吸入碳氢化合物中毒导致事故发生。方运祥、邢宏兵也在未采取安全防护措施情况下盲目进入货柜集装箱内对孙宏洋实行施救，均吸入碳氢化合物中毒造成事故进一步扩大是该起事故的直接原因。

（三）间接原因

华穗公司未认真履行安全生产主体责任，该公司安全生产管理人员职责不清，分工不明，缺乏安全生产管理知识和技能，未按规定督促从业人员佩戴和配备个人劳动防护用品，作业时未采取有效防护监护措施；未能针对作业场所存在的危险因素应采取的防范及应急措施等，对从业人员及外来作业人员未进行相应的安全教育，致使缺乏安全意识、应急知识和自救互救技能；未制定有针对性的应急措施和配备相应的应急装备，是该起事故的间接原因。

（四）事故性质

经过现场勘察、调查询问、查阅资料以及综合分析，认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对麻涌镇“9·27”一般中毒事故做出如下处理：

一、对事故单位的处理建议

华穗公司未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国职业病防治法》的有关规定，建议由安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国职业病防治法》，对其予以行政处罚。

二、对事故个人的处理建议

1、华穗公司主要负责人刘广荣，已建立、健全本单位安全生产责任制，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，保证本单位安全生产投入的有效实施，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，及时、如实报告生产安全事故。刘广荣对本单位安全生产工作职责基本落实，对事故的发生不负有责任。

2、孙宏洋，安全意识淡薄，在未采取安全措施和人员监管的情况下进入正在灌装重油作业的货柜集装箱内而导致事故的发生，建议由金浩公司按公司内部管理规定对其进行追责处理并加强安全意识教育培训和事故处置应急演练能力。

3、   方运祥，作为华穗公司重油装卸工人，不清楚自身所在岗位所存在的危害，缺乏必要的安全知识，在未采取安全防护措施的情况下，盲目进入货柜集装箱内实行施救，导致事故进一步发展扩大，建议由华穗公司按内部管理规定对其进行追责处理并加强安全意识教育培训和事故处置应急演练能力。

4、   邢宏兵，在不了解货柜集装箱内情况且没佩戴任何防护用品而盲目进入货柜集装箱内进行帮忙施救，从而导致事故进一步发展扩大，建议由金浩公司按内部管理规定对其作出警告并加强安全意识教育培训和事故处置应急演练能力。

七、事故防范和整改措施

1、华穗公司要建立安全技术档案，设立安全管理机构或配备安全管理人员进行安全监管，并设置相关安全生产警示标志区域，落实安全防范措施，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为，消除各类安全隐患，确保人员和设备安全。

2、华穗公司应当吸取事故教训，举一反三，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规、国家标准和行业标准的规定。加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，防止类似事故的发生。