2006年8月4日下午15时左右，武城康达化工有限公司一分厂甲氧基乙酸车间职工闫某，在车间二楼脱水工序操作时，发现职工李某正在由人孔进入2＃反应釜，车间主任赵某正沿钢斜梯上到二楼操作平台，忽然听到李某“哎呀”喊了一声，赵某在反应釜人孔处喊了三四声李某的名字，没有反应，立即让闫某等喊人。副总经理戈某等人陆续赶到事故现场，戈某指挥工人将2＃釜的釜盖移开，赵某随后跳入釜内，肖某站在釜内盘管上，将李某先救了出来，这时釜内的赵某晕倒，肖某伸手拉赵某没拉动，他自己也栽到了釜里，在场的职工赶紧将肖某从釜内救出，然后又相继救出赵某、孙某。在抢救过程中，4名职工受伤，企业迅速将8名职工送往武城县人民医院抢救。孙某、李某、赵某、肖某4名职工经医院抢救无效死亡，另4名受伤职工在医院接受了短期治疗后，康复出院。

   二、事故原因及性质

   （一）直接原因

   武城县人民医院对受伤者的初步诊断为“头晕、憋气、乏力、心悸、恶心、口唇紫绀，双肺呼吸音粗，有毒气体中毒（具体不祥）”。

   该公司发生事故的车间是甲氧基乙酸车间，甲氧基乙酸的生产工艺是乙二醇单甲醚在硝酸的氧化作用下生成甲氧基乙酸、水、一氧化氮、二氧化氮。反应后生成的一氧化氮、二氧化氮混合气体，通过一玻璃换热器和一装有瓷环的玻璃分离塔，然后通过一室外引风机先后抽入4个尾气吸收塔，在尾气吸收塔内一氧化氮、二氧化氮被氨水、碱液充分吸收后放空。

   该车间共有4台生产甲氧基乙酸的反应釜，正常生产使用3台，备用一台。2006年7月11日该公司更换2＃反应釜釜体，副厂长闫振辉安排维修班班长王哲祥安装新购进的反应釜。王哲祥带领维修工将新釜釜体位置固定，顺便将原2＃釜的釜盖、搅拌器、盘管等设施安装好。截止事发时，该反应釜人孔未封，所有对外连接管道未安装。

   经事故调查组深入调查，了解到8月3日下午16点左右，因刮风下雨造成该车间突然停电，在正常情况下，反应釜和尾气吸收系统略带负压，才能保证一氧化氮和二氧化氮进入吸收装置。调查组经分析认为：因停电引风机停止工作，反应产生的一氧化氮和二氧化氮不能及时排出，整个系统形成正压，一氧化氮和二氧化氮从吸收塔的吸收槽中大量溢出，一氧化氮遇空气立即被氧化成二氧化氮，大量的二氧化氮通过窗户随风进入车间，导致车间内的二氧化氮浓度急剧增加。由于二氧化氮比重很大（相对空气密度为1.58），自然沉入到正在安装的反应釜中，并且不易排出，造成釜内二氧化氮浓度过高。

   8月4日19点30分德州市疾病预防控制中心的专家在该釜内0.5米高处取样分析，经检测该反应釜内二氧化氮的浓度为966.6毫克/立方米，国家标准《工作场所有害因素职业接触限值》（GBZ2—2002）二氧化氮短时间接触容许浓度为10毫克/立方米，超标96.6倍。

   综合以上调查分析，二氧化氮中毒是造成该事故的直接原因。

   （二）主要原因

   1、该企业安全管理不到位，现场安全管理混乱，执行国家标准、规章制度不严格，职工未按《厂区设备内作业安全规程》（HG23012－1999）和企业《设备内作业安全管理制度》的有关规定办理《设备内安全作业证》，违章进入反应釜，这是发生事故的主要原因。

   2、企业对从业人员的安全培训教育计划针对性不强，对从业人员的安全培训教育和基本功训练不到位，导致职工素质较低，安全意识淡薄，不具备危险化学品生产所具备的安全生产知识和能力，事故应急救援措施不当，这是发生事故的主要原因之一。

   3、该企业的主要负责人对安全生产工作重视不够，履行职责不到位，安全生产责任制、安全规章制度和安全操作规程落实不到位，基层和基础工作存在薄弱环节，这是发生事故的另一主要原因。

   （三）性质

   调查组认为，这是一起因安全管理制度不落实，违章作业而造成的一起安全生产责任事故。

   三、处理意见

   （一）孙某，男，武城康达化工有限公司甲氧基乙酸车间操作工，进入反应釜中未办理进塔入罐证，安全意识淡漠，违章作业，在本次事故中负主要责任。鉴于此人已经在事故中死亡，不再追究其责任。

   （二）赵某，男，武城康达化工有限公司甲氧基乙酸车间主任，是车间安全生产管理的第一责任人，履行职责不到位，落实车间安全生产责任制、安全管理制度不到位。安全意识淡漠，实施救援措施不当，在本次事故中负主要责任。鉴于此人已经在事故中死亡，不再追究其责任。

   （三）闫某，男，武城康达化工有限公司副总经理，主管一分厂的生产、设备工作。更换反应釜过程中未制定切实可行的安全措施，履行安全管理职责不到位，在本次事故中负主要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》根据《山东省安全生产条例》第三十七条规定，建议给予警告，并处5000元罚款。

   （四）戈某，男，武城康达化工有限公司副总经理，分管安全生产。履行安全管理职责不到位，在本次事故中负有重要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》根据《山东省安全生产条例》第三十七条规定，建议给予警告,并处5000元罚款。

   （五）王某，男，武城康达化工有限公司总经理。作为安全生产的第一责任人，履行安全管理职责不到位，在本次事故中负有主要领导责任。根据《山东省安全生产条例》第四十二条规定，建议给予2万元罚款。

   （六）陈某，男，武城县运河经济开发区主任，是运河经济开发区安全生产第一责任人，履行安全管理职责不到位，在本次事故中负有领导责任。参照《中华人民共和国行政监察法》的规定，建议给予记过处分。

   （七）林某，男，武城县安全生产监督管理局局长，对本辖区内的危险化学品生产企业监管不到位，在本次事故中负有一定的监督管理责任。参照《中华人民共和国行政监察法》的规定，建议给予警告处分。

   （八）史某，男，武城县县政府副县长，分管安全生产工作，对本辖区内的安全生产工作抓的不力，在本次事故中负有领导责任。责成其向市政府写出书面检查，并在全市通报批评。

   责成武城县政府向市政府写出书面检查，并在全市通报批评。

   （九）根据《山东省安全生产条例》第四十八条规定，建议对武城康达化工有限公司罚款20万元。