2017年1月2日中午12点许，江苏兴达钢铁集团有限公司炼铁厂热风工段停产检修布袋除尘器箱体灰斗时，发生一起因未佩戴长管呼吸器进入箱体作业导致的煤气中毒事故，并因盲目施救造成事故扩大，共造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失约240万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定，经区政府批准，2017年1月3日成立了由区安监局、监察局、公安局、总工会等有关部门人员参加的江苏兴达钢铁有限公司“1.2”煤气中毒事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请区人民检察院、技术专家参与，开展事故调查处理工作。

事故调查组坚持科学严谨，依法依规，实事求是的原则，通过现场勘查、技术分析、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范措施，现将事故调查情况报告如下：

一、事故地点、事故单位和伤亡人员概况

(一)事故地点

江苏兴达钢铁集团有限公司炼铁厂布袋除尘器9#箱体。

(二)事故单位概况

江苏兴达钢铁集团有限公司成立于2000年3月14日，注册地位于徐州市铜山区柳新镇高皇村，注册资本2亿元人民币，法定代表人吕劲松，企业性质为民营有限公司。公司下设炼铁厂、炼钢厂、烧结厂、球团厂、制氧厂、发电厂等生产单位。2016年12月24日起集团公司全面停产检修，停产前在职职工816人。

(三)伤亡人员概况

1、李修余，死亡，男，49岁，初中学历，身份证号码为32032319680624581X；铜山区利国镇磨山村人，炼铁厂热风班长；

2、杨敬强，死亡，男，36岁，高中学历，身份证号码：320323198109085434，炼铁厂热风工段长；

3、王衍旭，受伤，男，26岁，铜山区利国镇人，热风班工人。

二、事故发生经过、及应急处置情况

(一)事故发生经过

2017年1月2日上午8点10分左右，炼铁厂热风技师高长坡到集团公司安环部办理有限空间作业安全工作票，并领取四合一煤气报警仪一台、长管呼吸器1台、呼吸面罩三副、氧气急救瓶两组。8点30分左右高长坡将防护设备及工作票交给热风工段长杨敬强，并强调了安全相关注意事项，杨敬强带领李修余、王衍旭从布袋除尘器1#箱体开始清除积尘。10点左右，热风技师高长坡巡检到布袋箱体处，看到李修余佩戴长管呼吸器正在布袋除尘器5#箱体内作业，杨敬强、王衍旭在人孔处监护，随后高长坡到其它检修岗位巡查。12点左右，热风技师高长坡在检查热风炉热风阀是否漏气漏水时，听到了工段长杨敬强呼救有人煤气中毒，高长坡立即给炼铁厂副厂长刘英雨打电话，并迅速赶到布袋箱体处，发现王衍旭、李修余、杨敬强三人倒在9#布袋箱体内，三人均没有佩戴长管呼吸器。

(二)应急处置及善后情况

12点10分左右，集团公司安环部长权新华接到炼铁厂厂长于运良电话赶赴现场(途中通知救护车)，和赶到现场的炼铁厂副厂长刘英雨一起佩戴长管呼吸器进入布袋箱体，先后将王衍旭、李修余、杨敬强救出，并利用氧气急救瓶急救，几分钟后救护车赶到现场将王衍旭、李修余两人送利国矿医院抢救。杨敬强由集团公司车辆送利国人民医院抢救，后杨敬强、李修余两人于12点30分抢救无效被医院确定死亡。王衍旭被救护车急送中国人民解放军第九七医院做后续治疗，目前生命体征平稳。

三、相关事项调查情况

(一)公司管理方面

1、安全生产制度建立及落实情况。经事故调查组调查，该企业建立了安全生产责任制，逐级签订安全生产责任状，制订了奖惩措施；依法设立了安全管理机构(安环部),发文明确了安环部的职责；设置了专职安全管理人员，主要负责人及安全生产管理人员经培训合格持证上岗；建立了安全培训教育制度，建立了有限空间作业制度，对有限空间存在的风险进行了辨识。

2、有限空间作业培训执行情况。本次作业前，炼铁厂副厂长刘英雨未安排对有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员，依据安监总局59号令第六条之规定，开展包括以下内容的专项安全培训：有限空间作业的危险有害因素和安全防范措施；有限空间作业的安全操作规程；检测仪器、劳动防护用品的正确使用；紧急情况下的应急处置措施。且调查发现，该专项安全培训无专门记录，无参加培训的人员签字确认。

(二)作业过程及风险控制情况

1、作业票审批情况

本次作业前，由高长坡申请了有限空间作业票，李修余为作业人员，高长坡为现场负责人，王衍旭及杨敬强为监护人员。炼铁分厂副厂长刘英雨代表分厂进行了审批，公司安环部长权新华代表集团公司进行了审批。但刘英雨在执行有限空间作业审批时，在没有到现场调查的情况下，就签发了有限空间作业票。

2、受限空间通风检测情况

本次作业前，高长坡安排王衍旭及杨敬强对布袋除尘器9#箱体进行了通风，通风之前打开了上、下人孔，进行了堵盲板作业。通风后，高长坡安排王衍旭、杨敬强及李修余对布袋除尘器9#箱体进行了有害气体(一氧化碳)和氧含量检测，检测仪器为四合一煤气报警仪和便携式煤气报警仪。其氧含量为19.7%，一氧化碳浓度为0，符合作业条件。

3、作业防护监护情况

作业前，高长坡到集团公司领取了四合一煤气报警仪一台、长管呼吸器1台、呼吸面罩三副、氧气急救瓶两组，并安排王衍旭、杨敬强及李修余将分厂库房的轴流风机拉到作业现场，作为应急通风设施。作业人员李修余刚开始作业时，按照规定佩戴了呼吸面罩进入布袋除尘器箱体作业，但在准备清理9#箱体时，时间已临近中午下班时间，因为赶时间抢进度，李修余擅自摘除了呼吸面罩冒险进入9#箱体进行作业，而现场监护人员王衍旭、杨敬强没有阻止李修余的违章行为且在李修余中毒倒在箱体内后，王衍旭、杨敬强也未佩戴长管呼吸面罩和应急防护装备就盲目进入箱体施救。

(三)中毒物质情况调查

布袋除尘器9#箱体结构上部为布袋，下部为锥型箱体，在锥型上部直筒段40CM处左右为下人孔，通风时下部锥体为盲区，李修余清理锥体下部积灰时，盲区残余煤气上升造成人员中毒。事故现场勘察时仍能检测到箱底CO浓度为5—8ppm。因此，也存在通风不当、不彻底的问题。

四、事故原因和事故性质认定

(一)直接原因：

作业人员李修余进入有限空间作业，未按规定佩戴防护设施进行违章作业导致煤气中毒，是本次事故的直接原因。

现场监护人员杨敬强、王衍旭发现李修余煤气中毒后，未按规定佩戴防护设施便盲目进入箱体进行施救，是导致事故扩大的直接原因。

(二)间接原因：

事故调查发现，该起事故存在以下间接原因：

(1)企业主体责任落实不到位，有限空间作业专项培训不到位，员工安全意识不强；

(2)作业现场风险因素分析不全面、没有考虑到布袋除尘器箱体下部人孔以下盲区残存煤气溢出的风险，风险分析及措施不到位；

(3)公司规章制度没有在基层得到认真落实，现场告知及作业程序不规范。

(三)事故性质

经事故调查组认定，这是一起因违章作业和违规盲目施救导致事故扩大的一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及责任者处理建议：

1、李修余：江苏兴达钢铁集团有限公司炼铁厂热风班长，2017年1月2日上午接近12点时在准备清理热风炉9#布袋除尘器箱体煤气灰前，因四合一煤气报警仪检测箱体内一氧化碳不超标，于是自行将呼吸器拆除进入箱体作业。在清理过程中，煤气灰内残留煤气飘散，导致其中毒跌入灰仓，严重违章作业，对事故的发生负有直接责任。因在这起事故中死亡，建议免于追究其责任。

2、杨敬强：江苏兴达钢铁集团有限公司炼铁厂热风工段长，是清理布袋箱体煤气灰的现场安全监护人，对李修余擅自拆除呼吸器违章进入箱体作业没有制止，且在李修余煤气中毒跌入灰仓后未佩戴呼吸器及防护设备盲目进入箱体施救，严重违反操作规程导致事故扩大，是造成事故扩大的主要原因。因在这起事故中死亡，建议免于追究其责任。

3、王衍旭：江苏兴达钢铁集团有限公司炼铁厂热风工人，与杨敬强一起负责现场监护，对李修余擅自拆除呼吸器违章进入箱体作业没有制止，且未佩戴呼吸器同杨敬强盲目进入箱体进行施救，严重违反操作规程导致事故扩大，对事故扩大负有重要责任，建议移交司法机关处理。

4、刘英雨：江苏兴达钢铁集团有限公司炼铁厂副厂长，主要负责作业安全措施的制定、传达和贯彻。根据有限空间作业安全工作票记录，刘英雨作为本次布袋除尘器箱体检修作业的现场主要负责人，没有认真履行职责，对有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员，依据安监总局59号令第六条的规定开展专项安全培训，作业人员、监护人员安全意识淡薄。对事故的发生和扩大负有主要领导责任，建议移交司法机关处理。

5、高长坡：江苏兴达钢铁集团有限公司炼铁厂热风技师，根据有限空间作业安全工作票记录，高长坡作为本次布袋除尘器箱体检修作业的负责人，事故发生时其在热风炉检查热风阀是否漏气漏水，对作业人员违章情况没有尽到监督职责，对事故的发生和扩大负有重要责任，依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议集团公司对其予以撤职；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议由安监部门对其处陆仟元人民币的罚款。

6、于运良：江苏兴达钢铁集团炼铁厂厂长，作为炼铁厂安全生产第一责任人，由于平时对班组安全教育不够，导致职工安全意识淡薄，集团公司制定的安全措施不能得到具体落实，对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议由安监部门对其处上一年年收入30%的罚款，并建议集团公司对其予以撤职。

7、郑再雪：江苏兴达钢铁集团执行董事，分管生产计划、安全、环保、考核工作，作为集团公司安全生产第一责任人，履行安全生产领导职责、贯彻落实安全生产法律法规不到位，停产检修期间督促检查本单位的安全生产工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议由安监部门对其处上一年年收入30%的罚款。

8、权新华：江苏兴达钢铁集团安环部长，负责制定集团全年的安全环保计划、安全防范措施、安全环保培训以及特殊作业审批。由于平时安全培训不到位，相关应急预案落实不到位，导致员工违章作业和违规施救，对事故发生负有一定责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议由安监部门对其处陆仟元人民币的罚款。

9、江苏兴达钢铁集团有限公司安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全法》第一百零九条第一款第一项之规定，建议由安监部门对江苏兴达钢铁集团有限公司处罚款人民币三十万元的行政处罚。

10、柳泉镇人民政府，对辖区内企业监管不到位，新年伊始发生有一定影响的事故，造成较坏的社会影响，责令柳泉镇人民政府向铜山区人民政府作出深刻书面检查并全区通报。

五、事故教训及防范措施

新年伊始发生“1.2”煤气中毒事故造成2人死亡、1人受伤，不仅给人民群众生命财产造成了损失，也造成了一定社会影响，为认真吸取教训，有效预防和减少类似事故的发生，现提出如下防范措施：

㈠江苏兴达钢铁集团有限公司要认真吸取此次事故教训，立即停产整顿，按照“四不放过”原则对相关人员进行处理。企业主要负责人和安全管理人员应重新参加安全资格培训，提高安全管理水平；全体员工要重新进行上岗前的培训，提高自我保护意识；全面排查事故隐患并采取有效措施进行隐患治理，安全生产事故隐患整改后经有资质的安全评价机构检查，具备安全生产条件并经验收合格后方可进行生产。

㈡事故发生在冶金煤气、有限空间领域，并因盲目违规施救导致事故扩大，事故发生单位要切实落实好企业主体责任，加强企业内部管理、员工安全知识和技能培训，要抓班组、抓现场、抓细节，完善煤气作业区域审批制度和岗位安全操作规程并严格执行，加强有限空间辨识建档，作业审批、现场监护、器材配备等制度措施落实。

㈢全区各冶金工贸行业要举一反三，开展有限空间作业知识技能普及，加大对冶金煤气、高温熔融金属、动火作业等风险较大特种作业人员的安全培训，完善事故应急预案，尤其是煤气、高温熔融金属、有限空间、动火作业等专项预案，配足应急装备、器材，加强技能培训演练，提高事故预防和科学施救能力，坚决类似杜绝盲目施救及应急处置不当所导致的生产事故的发生。

㈣相关地方政府、部门和企业要痛定思痛，牢固树立科学发展、安全发展理念，坚持底线思维，认真贯彻落实上级安全生产工作部署，全面开展“拉网式”安全生产大检查，深入排查治理各类事故隐患，尤其是节后复工，各类企业都要制定切实可行的复工方案，传达到每位干部职工，从源头进行管理，防止类似事故再次发生。