8.1、事故经过
2006 年11 月25 日16 点30 分，炼铁项目部工程师白某安排樊某、李某找施工单位人员到现场紧固2#热风炉煤气流量孔板螺丝。16 点50 分，李某带领付某与张某到2#热风炉三层平台，此时樊某已在三层平台等候，随后施工人员下到二层和三层平台的煤气流量孔板处开始紧固，樊某与李某在三层平台监护。当2 名施工人员在连续紧了3 个螺丝之后，张某感到身体不适，与付某说了一下，付某让其上去。之后张某从工作地点往三层平台爬，在此过程中付某也感觉到不适，身体发软蹲在平台上；同时在上面监护的樊某下到流量孔板平台去拉付某没有拉动，李某看到后也去帮忙。这时樊某感到不适，急忙从爬梯往上爬，此时某也憋不住气，感觉到自己中毒了，也爬上平台，看到樊某已经躺到平台上。同时付某在意志不清的情况下从平台处滚落到下面的煤气支管上后，掉到2 层平台。随后李某打电话通知白某。这时抢救人员赶到将中毒人员救出，送往医院。
8.2、事故分析
（1）、炼铁项目部和施工单位人员工作安排上衔接不清，现场监护不到位是此次事件发生的主要原因。
（2）、炼铁项目部现场人员布置工作前对施工地点没有进行严格的安全确认和安全交底，是此次事件发生的间接原因。
（3）、在热风炉进行用焦炉煤气烘炉前，炼铁项目部相关负责人对煤气管道到切断阀进行打压试验，打压合格。但从切断阀到炉体部分由于没有当时安装完，没有同时进行打压。煤气切断阀在打压后又进行了液压系统的安装，而且没有
调式就投入使用，导致煤气切断阀不能可靠切断，是此次事故发生的又一个原因。
（4）、炼铁项目部樊某、李某虽经过煤气的相关培训，但在出现人员中毒后，没有采取任何防护措施，盲目进行抢救造成事故扩大。
（5）、在炼铁2#高炉投产准备会上，生产处已明确指出，在已投入生产的设备上，要严格按照公司的相关制度执行，不准在煤气设施上无证动火。但炼铁厂在现场管理上缺乏有效的监管，使施工单位无证在2#热风炉动火。
8.3、预防措施
（1）、项目部安排施工项目前要进行严格的安全确认和安全交底。
（2）、工程和生产交叉作业时，各项工作衔接必须到位，严格按照公司各项安全规章制度执行，不能任意蛮干。
（3）、发生煤气中毒事故后，要严格遵守煤气中毒事故抢救的安全规定，严禁无任何防护措施的冒险抢救，防止事故扩大。
（4）、对已经发现或存在的安全隐患必须进行整改，决不能埋下隐患。
（5）、对已投入试车生产的现场，要严格监管和执行公司动火管理制度，避免无证在煤气设施上动火。