某钢铁公司动力厂燃气车间两万m3转炉煤气柜加压机系统因水封缺水，煤气外溢，造成4人死亡。
当日煤气回收组沈某回收了三转炉煤气。取回最后一次机后煤气样，分析后将结果纪录在纸上，并将结果告诉炼钢风机房。转炉车间炉长向气柜组发出回收煤气信号，但无信号反应，立即向厂调度汇报，厂调度打电话给煤气班调度刘某，刘即通知煤气防护组前往查看，当防护员赶到现场发现沈等4人已中毒倒地，抢救无效全部死亡。
事故原因：
1、机前水封进水阀关死，排污阀又有少量泄漏，其最小泄漏为61.7kg/h。而当班2人对水封的检查又不认真彻底，未能及时发现机前水封内的水位不断下降的危险趋势，终因机前总管煤气压力超过水封压力，煤气通过机前全开的闸阀和手孔大量外溢，是造成这次事故的主要原因。
2、该厂曾多次发生煤气中毒事故，但都未引起公司领导和有关部门的足够重视，没有采取系统的防范措施。
3、1号机管道系统改进方案没有安全措施。
事后语：该厂曾多次发生起煤气中毒事故，没有引起领导的高度重视，最终导致发生一次中毒死亡4人的重大事故。安全管理何其混乱。