吉林石化公司“2008.1.19”中毒事故

作者:安全管理网 来源:安全管理网 点击:  评论: 更新日期:2017年10月06日

2008年1月19日,吉林石化公司化肥厂发生一起中毒事故。事故造成2人死亡。
一、事故单位简介
吉林石化公司化肥厂主要有合成氨、丁辛醇、硝酸、合成气、空分、动力、硝铵、水汽、电气、仪表、分析、综合等12个生产及辅助车间。
水汽车间主要负责全厂和公司西部各厂的供水、供汽;负责全厂循环水场、上下水管网和厂区低压蒸汽(0.6MPa)管网及热水采暖系统管理。现有设备460台套。
水汽车间空分采暖泵站主要为厂区西部生产、生活设施提供采暖热水,供热面积约2.6万m2。该泵站采用0.6MPa低压蒸汽间接加热采暖水,蒸汽凝液回收至泵站补充水箱。
2400单元主要向丁辛醇系统提供原料粗合成气(CO+H2)。工艺流程:从气化单元洗涤塔后部抽出粗合成气(7.9MPa、249℃、25816m3/h),经低压蒸汽发生器E2411冷却,回收粗合成气余热,副产0.6MPa低压蒸汽,并入厂区低压蒸汽管网。2003年12月投产。
二、事故经过
2008年1月19日11时40分左右,吉林石化公司水汽车间巡线工刘某、林某,在值班长未安排工作的情况下离开车间调度室。
12时55分左右,值班长施某欲安排二人和班长赵某一起去441合成气循环水冷却塔打冰,用手机联系二人,未应答;于是安排班长赵某与王某去打冰;期间,值班长施某多次联系刘某、林某,均未应答。
14时21分,安排班长赵某、王某寻找二人。14时40分,找到空分采暖泵站,发现房门关闭。二人未佩带个体防护用品直接进入泵站后,发现林某在正前方闲置更衣间内,头朝北身体呈蜷曲状跪倒在地,且口中有呕吐物,将林某抬至室外,赵某实施现场急救,王某又进屋找人,发现刘某在闲置的工休间内,靠近窗口处面朝门、手握手机,呈侧卧状倒地,且口中有呕吐物。王某立即喊赵某,将刘某抬至室外,立即进行人工呼吸,同时向车间调度室报告,值班长向厂调度报告。
14时45分,公司消防支队西部救护中队接到厂调度室报警,赶到现场后进行施救,同时将刘某、林某送往医院。15时20分,2人抢救无效死亡。
三、事故原因
1.直接原因
2人长时间处于有毒气体(CO)环境,导致中毒死亡。
有毒气体(CO)来自合成氨装置2400单元低压蒸汽发生器E2411泄漏。合成氨装置自产低压蒸汽并入厂低压蒸汽管网,低压蒸汽管网疏水及部分用户凝液排入厂西10#线,致使CO随低压蒸汽疏水及凝液进入西10#线,由于空分采暖泵站内地漏与西10#线相连,CO从地漏串入室内。
2.间接原因
(1)应急管理存在缺陷。通过回放厂调度室调度指令录音电话,下达合成氨装置生产异常调度指令时,应将“合成氨装置生产异常原因及可能造成的影响、危害”传达给相关的单位、部门,而通知水汽调度室指令为“合成氨蒸汽又出问题了”,水汽车间调度室也未向厂调度室核实,未采取相应的应急措施。
(2)对边远岗位存在的风险认识不足。在组织处理可燃气体、有毒气体串入低压蒸汽管网过程中风险识别不到位,对边远岗位应急防控措施考虑不周。
(3)岗位职责履行不到位。当班值班长对较长时间失去行踪且联系不上的班组成员,没有及时寻找并上报车间,说明对本班岗位人员没有履行有效的监督管理职责。
(4)劳动纪律管理松懈,员工自我约束力低。刘某、林某11时40分左右离开水汽调度室,在非巡检时间、非巡检部位(闲置房间内)长时间滞留,属于严重违纪行为。
(5)规章制度执行不到位。在《水汽车间巡回检查规定》和《水汽车间2007年冬季安全生产方案》中对巡检提出明确要求,规定“巡线工要每4小时巡检一次,不能在采暖泵房内休息,必须骑车巡检等”。而通过查阅水汽车间巡线岗位巡检记录,发现从1月1日至18日每班只记录一次巡检结果,而19日白班未记录,且检查人、确认人已经提前签字。
(6)设备管理存在漏洞。合成氨装置低压蒸汽发生器E2411自2003年12月投用以来,已发生4次泄漏,没有得到彻底根治。
四、责任者处理
1.化肥厂厂长赵某,厂安全生产第一责任人,未能认真督促有关科室和车间落实安全生产工作的有关规定,抓安全生产管理不力;对存在的安全生产隐患问题采取的措施不到位,对事故负有主要领导责任。给予免去厂长、党委书记职务、党内严重警告处分。
2.化肥厂副厂长王某,分管安全生产工作,未能认真履行职责,督促有关科室和车间落实安全生产工作不力,抓安全生产管理、职工安全教育针对性不强;对存在的安全生产隐患问题采取的应急措施不力,对事故负有重要领导责任。给予行政记大过、党内严重警告处分。
3.化肥厂水汽车间主任王某,水汽车间安全生产第一责任人,未能认真履行职责,督促车间分管领导和员工严格执行安全生产管理的有关规定;对职工安全教育不到位,对员工管理松懈,对可能出现的安全风险未采取有效的防范措施,对事故负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。
4.化肥厂水汽车间副主任卢某,分管车间安全生产工作,未能认真履行职责,抓安全生产工作不力;抓职工安全教育针对性不强,对员工管理松懈,对员工违反劳动纪律情况检查不力;对可能出现的安全风险未采取有效的防范措施,对事故负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。
5.化肥厂值班调度长郑某,负责当班安全生产调度工作,未能认真履行职责,下达合成氨装置生产异常调度指令不清晰,没有明确告知水汽车间蒸汽中夹带合成气,造成水汽车间未采取相应的应急措施,对事故负有主要责任。给予行政留用察看一年、党内留党察看一年处分。
6.化肥厂水汽车间值班长施某,负责当班安全生产管理工作,未能认真履行职责,对员工的管理松懈,对事故负有主要责任。给予行政留用察看一年、党内留党察看一年处分。
7.水汽车间巡线工刘某和林某,严重违反公司劳动纪律,午饭后到边远岗位长时间滞留,对事故负有直接责任。鉴于2人已死亡,不予追究责任。
五、防范措施
1.召开事故现场会。20日组织召开有各单位主要负责人参加的事故现场会,通报事故情况,深入分析、挖掘事故原因,从制度、流程、培训、监督等方面,查找管理漏洞,汲取事故教训。
2.组织开展全员“反违章”大讨论。利用多种形式迅速通报事故情况,围绕本岗位实际开展“反违章”大讨论,每位员工分别就这起事故谈个人感受和认识,剖析“违章违纪”给企业、家庭带来的危害。
3.对边远岗位进行全面排查。重点检查工艺纪律、劳动纪律、岗位责任制、巡检方式、巡检制度、应急预案、设备设施、防中毒措施落实及“反三违”等方面内容。
4.组织开展专项检查。对全公司所有与有毒、可燃气体及液态烃换热的换热器、水冷器、蒸汽发生器等设备运行状况进行排查,从设计、结构、运行工况等方面逐台分析、评价存在的问题和风险;对与地下管网相连的地漏、地沟、排凝点和存在有毒有害气体的封闭厂房的通排风设施进行专项检查;对与生产岗位相连的闲置厂房、设施进行清查。对查出的问题逐项登记、分类,落实整改措施、整改时间和责任人。
5.组织开展全面风险的识别和评价。结合边远岗位和装置运行末期运行状况,制定风险消减措施,完善应急预案;提高对三年一大修临近期高风险的认识,加强设备泄漏问题的监测与治理。
6.强化劳动纪律管理。建立长效检查机制,完善劳动纪律检查与考核体系,公司、工厂采取连续、定期或不定期的检查方式,加强干部值班值宿,强化岗位劳动纪律。下一步将出台安全禁令,设置安全高压线,结合《员工奖惩条例》和《干部行为准则》,进一步完善监督、检查、考核机制,加强检查,严格考核。
7.深化生产受控管理。将生产受控管理与HSE管理体系紧密结合,不断完善,组织开展“学用规程,杜绝违章”活动,提高岗位制度的约束力,保证生产受控管理制度在生产一线的有效执行。
8.组织低压蒸汽发生器技术攻关。针对合成氨装置2400单元存在的问题,组织专家从工艺设计、设备材质、运行工况等方面进行诊断,提出整改方案,尽快消除重大设备隐患。
9.加强全员安全教育。在公司电视台、局域网、吉化报上连续宣传防中毒安全知识,提高员工自我防范意识。要针对不同层次人员需求,进行有针对性的安全技能培训,提高员工的安全技术素质。
10.提高各级人员的安全环保责任意识。进一步从严各级安全生产责任人的安全环保责任指标,逐级重新签订安全环保责任书。
11.加强HSE管理体系建设,完善应急管理制度。明确各级部门及人员应急管理职责,规范应急响应程序、步骤、处置方式等,细化应急启动和终止条件,统一规范应急状态下的“指令”术语,严格执行《生产信息传递和汇报管理规定》,防止因指令不清、内容不准而延误应急救援。组织人员对各级预案的有效性、符合性进行评审,根据评审结果对各类预案进行全面修订。
12.加强干部的思想教育,转变干部工作作风。要按照《干部走动式管理规定》的要求,认真履行工作职责,切实加强对生产一线岗位和边远岗位的管理,深入生产一线,及时发现和解决管理中存在的问题。

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