2005年3月30日凌晨，庆阳长庆盛源石油工程技术有限公司试油171队6机组在西峰油田庄1 9井区的庄58-21井进行射孔、高能气体压裂施工时，发生一氧化碳中毒事故，造成3人死亡。
        一、事故经过
        庆阳长庆盛源石油工程技术有限公司（简称盛源公司）是在甘肃省庆阳市注册的具有独立法人资格的公司。其股本构成为某石油勘探局集体资产投资管理中心持股19.62%，井下技术作业处员工持股80.38%。
        2005年3月29日，该公司试油171队6机组在西峰油田庄19井区的庄58-21井进行射孔、高能气体压裂施工。该井是一口注水井，完钻井深2229米，完钻层位长8，甲方地质方案要求采用TY-102枪127弹射孔，并进行高能气体压裂，抽汲排液合格后完井。
        21时53分左右，射孔结束后，进行高能气体压裂成功。
        23时，慕某叫试油工王某、马某、张某、郭某、左某五人做抽汲准备。
        23时40分，发现井口有溢流，按照作业规程要将井口溢流引入计量罐内。由于水龙带与计量罐之间的连接由壬丢失，慕某安排王某、左某在罐顶将导流水龙带从罐口引入罐内，马某在井口配合开关闸门。
        第一次打开闸门后，水龙带摆动幅度大，关闭闸门，王某进入罐内用棕绳将水龙带绑在罐内直梯上，然后出罐。
        第二次打开闸门，水龙带仍然摆动，再次关闭闸门，王某又进入罐内，用铁丝加固水龙带时昏倒在罐内。
        左某在罐上呼叫王某，没有回应，立即呼救，马某（男，23岁，劳务合同工）和慕某佩戴过滤式防硫化氢面具，先后进入罐内救人，相继晕倒在罐内。
        苗某立即拨打120，同时驻井质量监督张某向监督公司汇报，左某与其他两名试油工戴正压式空气呼吸器准备入罐救助。左某从罐口进入罐内，用绳子绑住马某救出。为便于抢救，司钻王某用通井机拖倒大罐，使罐口接近地面，救出王某和慕某。3月30日凌晨1时20分将3人送往庆阳石油职工医院，经抢救无效死亡。法医鉴定，3人均为一氧化碳中毒死亡。
        二、事故原因
        （一）直接原因
        计量罐内含有井口溢流出的高浓度一氧化碳气体，造成进入计量罐内的王某、慕某、马某中毒死亡。
        （二）间接原因
        1、在对高58-21注水井进行高能气体压裂后井筒内产生大量一氧化碳有毒气体。本次高能气体压裂施工所使用的主要原料是火箭推进剂，在组分上氧化剂组成相对较少，在爆燃时碳组分不完全燃烧，以尽可能得到更多的一氧化碳气体，由于一氧化碳气体分子量相对较小而体积相对较大，从而会产生更大的爆燃压力，达到更好的压裂改造效果。在高能气体压裂后，大量的一氧化碳气体从井筒射孔段随井内液体返至井口，通过水龙带进入计量罐，导致计量罐含有高浓度一氧化碳气体。
        （注：2005年4月20日，该局防疫站在井下处测试试井队院内，进行了与本次高能气体压裂施工弹药同型号样品爆燃试验，取样品49.3g放于一钢管内，直立填埋于地，引燃后在管口立即检测，结果为：HzS为0， C0大于6250mg／m3，  N02为61．62mg／m3。由此可见，该井施工所用的高能气体压裂弹药会产生高浓度的C0气体。）
        2、施工前水龙带与计量罐之间连接由壬丢失，导致员工违章入罐捆绑水龙带。
        3、出现险情后，在不清楚罐内有毒介质的情况下，随意佩戴过滤式防硫化氢面具，盲目进入罐内救人，导致事故扩大。慕某与马某发现王某出现险情后，在对罐内有毒有害气体成分不明，未经检测的情况下，违反防毒面具滤毒罐使用说明书中“要根据毒气来选择相应的滤罐（盒）类型”，“不要在狭窄的或不通风的房间、蓄水池或容器内使用”，“如果工作环境中的情况不明确或不稳定时，要采用自给式呼吸器”的规定，错误地选用井场配备既不能防一氧化碳，又不能用于大罐等密闭有限空间防护的H2S滤毒罐防毒面具，而未采用自给式呼吸器进入大罐，救援措施不当，造成事故扩大。
        （三）管理原因
        1、没有对高能气体压裂工艺进行风险评估，没有制定相应的操作规程，而是沿用液体压裂工艺的操作规程组织施工。
        高能气体压裂作为一种应用时间较长的施工工艺，一直以来没有进行全面深入的HSE风险评估，管理人员和操作人员都不清楚这种施工工艺可能带来的气体中毒风险，以致地质设计没提供地层中有毒有害气体种类、含量，工程设计没有制定导流过程中有毒有害气体检测措施，现场人员未对井筒溢出流体出口、罐口及时检测。同时，没有编制专门的防一氧化碳、硫化氢等有毒有害气体井下作业施工操作规程和高能气体压裂安全操作规程，使员工无章可循。
        2、设备管理不严，设备设施有缺陷，没有及时补配丢失的由壬。
        该机组连接由壬在2004年12月时丢失，冬休时停工，此次作业是春节后第一次开工。开工前，井下技术作业处陇东项目部组织了开工前验收，没发现水龙带与计量罐没有连接由壬，并签发了开工令。施工作业违反了井下技术作业处关于“油井压裂后放喷时，水龙带必须用由壬与计量罐闸门连接”的规定，导致员工习惯性违章用水龙带绑在大罐顶部罐口进行放喷。
        3、基层干部违章指挥。
        副队长慕某违反井下技术作业处《安全管理须知》第6条“安全施工七不准”中“大罐未经检查、允许，不准进入大罐内施工”的规定，指挥王某进入罐内作业，使规定执行流于形式。
        4、员工应急能力差。
        对员工培训不到位，在对罐内气体没有检测情况下盲目进入罐内。在出现异常情况时，员工应急知识不掌握，不清楚如何正确选用安全防护用具。
        2005年年初，陇东项目部将2004年一直在此井区施工的试油179队一机组撤出，将试油171队六机组从安塞项目部搬迁进入该区域施工，项目部也未进行专项监督检查和培训指导，机组人员对C0气体的毒性认识不到位，防范措施掌握不够。
        2005年3月1 6日，该机组在庄60-21井施工前，虽然进行过3天的防井喷、防气体中毒培训和演习，但是仅泛泛讲解了毒气类型、特性、危害机理及急救方法；对员工如何正确佩戴防毒面具和正压空气呼吸器进行了讲解，但没有强调不同防毒面具的区别和使用条件；在庄58-21井也没有进行针对性的安全培训，造成员工抢险救援时防护用具选择不当。
        5、对以往发生过的C0中毒事故没有认真查明原因，也没有制定有效的预防措施，工艺流程、操作规程、应急预案不完善，导致重复性事故的再次发生。
        2004年6月10日，该井所在的区块曾发生过C0中毒事件。某试油队在庄62-22井进行高能气体压裂施工结束后，下抽汲排液钻具时，发生突发气体中毒事件，造成6名员工不同程度中毒，检测分析确定是C0中毒，但对C0产生的来源没有认真研究分析。
        中毒事件发生后，虽然井下作业技术处对防C0中毒制订了应急措施，提出了相应要求，但没有举一反三贯彻落实到所有试油（气）队，没有及时修订完善相应制度，也没有进一步完善高能气体压裂工艺技术流程、操作规程，修订相应的应急预案。庄58-21井地质设计虽然未提及C0气体的含量指标，但陇东项目部也没有人向甲方咨询。
        三、事故性质及责任追究
        （一）事故性质
        中油集团公司本着“四不放过”原则，经过深入分析认定：“3·30”一氧化碳中毒事故是一起重大责任事故。
        （二）责任追究
        依据中油集团公司安全事故行政责任追究的有关规定，对4名处级干部、4名科级干部和8名基层管理人员、操作人员进行了事故责任追究。
        四、事故教训及防范措施
        （一）必须提高规章制度的现场执行力，严肃处理违章行为。
        这起事故暴露出管理方面的缺陷之一就是行之有效的规章制度在现场执行不力，形同虚设，基层干部违章指挥，岗位员工违规操作。因此，要加大对违章的处罚力度，提高安全生产规章制度在现场的执行力，不断提高基层干部员工的安全意识和操作技能，杜绝违章指挥和违章操作。
        （二）必须提高安全培训质量，突出抓好专业技能培训。
        这起事故暴露出管理方面的缺陷之二是安全培训针对性不强、培训效果不好、培训质量不高。对“岗位员工应该掌握什么”、“达到什么程度”不清楚。因此，在加强通用性安全生产知识培训的基础上，要结合提高“三种意识”、增强“三种能力”的要求，加大专业技能培训和应急处置能力培训，规范和强化岗位应知应会教育。
        （三）必须加强设备设施完整性管理，提高本质安全性能。
        这起事故暴露出的管理缺陷之三是设备管理方面存在重大缺陷。水龙带和计量罐之间的连接由壬丢失，为事故发生埋下隐患。因此，必须加强对设备设施完整性的管理，加大隐患治理力度，及时消除设备设施存在的问题，提高设备设施的本质安全性。
        （四）必须定期对工艺技术进行评估，持续完善工艺操作规程。
        这起事故暴露出管理缺陷之四就是没有对高能气体压裂等工艺技术进行认真的风险评估，对可能出现的危害认识不到位，没有编制相应的安全操作规程。因此，要对生产施工作业各环节重新审视，缺少操作规程的要进行制定，对现行的操作规程要重新评估，对存在缺陷的操作规程要及时修订完善。
        （五）必须加强动态风险管理，提高对有毒有害气体的应急处置能力。
        这起事故暴露出的管理缺陷之五是风险管理不到位，对作业过程中出现的有毒有害气体分布和危害性认识不清，应急处置不正确。因此，在任何作业前都要全面、系统地进行危害辨识，在作业中不断进行动态风险识别，制定和落实风险削减、控制和应急措施。同时，要加强对员工进行有毒有害气体防护知识的培训，并经常组织应急演练，提高员工的风险识别意识和应急处置能力。