2006年2月20日10时20分左右，某石油管理局建设集团化建公司所属球罐公司在对该局化工集团甲醇分公司合成氨装置火炬系统进行检修作业时，发生氮气窒息事故，造成3人死亡。
        一、事故经过
        该石油管理局化工集团甲醇分公司合成氨装置设计生产能力为5万吨／年液氨，合成氨装置火炬系统由该局建设集团化建公司球罐公司承建。2005年11月试投产运行，2006年1月1日，由于天然气原料供应不足，合成氨装置停车，系统进行吹扫、置换，并充氮保护。2月19日，甲醇分公司合成氨车间在对装置检查过程中，发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏现象。
        2006年2月20日上午，化建公司球罐公司经理马某等4人，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水。10时20分左右，拆卸开水封罐人孔盖准备查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏，球罐公司项目副经理余某在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。在人孔处的球罐公司技术员赵某发现余某晕倒后，立即下到罐内救人，随即又晕倒在罐内。此时，在罐上的马某大喊“快救人”，并拿起绳子进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史某见状立即跑去找人，拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。
        消防队员和1 20救护人员将马某等3人从罐内救出，经医院抢救无效死亡。法医鉴定，3人均为氮气窒息死亡。
        二、事故原因
        （一）直接原因
        卧式阻火器水封罐内充满氮气，造成进入罐内的马某、余某、赵某窒息并迅速昏迷，导致死亡。
        （二）间接原因
        1、进罐前，没有办理进罐许可手续、未进行检测分析、没有采取任何防护措施。
        2、出现险情后，在未采取有效防护措施的情况下，盲目进入罐内救人，导致事故扩大。
        （三）管理原因
        1、临时性检维修项目生产组织混乱。合成氨车间没有下达书面检维修项目任务通知单，没有对现场进行技术交底，也没有告知安全注意事项。球罐公司在施工作业前没有按生产程序报告并自行组织进罐检查，也没有按照化工检修项目要求办理进罐许可手续。
        2、建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化工装置区人员管理不严格，火炬系统大门不锁，外来人员进入火炬系统无人登记、阻拦；水封罐充氮气保护未用螺栓把紧人孔，未设置安全警示，整个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。（化工集团《内部治安保卫工作管理规定》第三十三条规定，施工单位施工前，凭公司（集团）所属各单位施工主管部门签发的《施工作业审批单》、《安全施工作业许可证》，到经保大队办理各种证件，方可进入施工。第三十七条规定，出入施工、建设、检维修区域人员，需办理所在区域的“施工通行证”或“临时通行证”，凭证出入，出入门岗要主动出示。）
        3、施工单位规章制度执行不严格。球罐公司人员安全意识淡薄，对施工作业过程中存在的危害没有进行识别、评估，未采取有效的风险控制和削减措施。在进入水封罐前没有申请办理进入有限空间安全作业证，未对有毒有害气体采样分析，没有采取防护措施。违反化建公司《安全技术操作规程及执行标准》中的“进入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证，与容器相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的防护用具，配备足够的照明，并设专人监护。”等有关规定，以及《石油化工检修现场安全管理制度》和《特殊作业报告制度》对进入有限空间作业的安全管理程序和要求。也违反甲醇分公司《安全管理规章制度》中关于装置、设备停工检修和抢修的安全管理要求。
        4、基层干部集体违章。球罐公司领导违章组织生产，违规进入罐内作业，盲目进行施救，导致事故的发生和扩大。合成氨车间领导对安全工作重视不够，违反规定，对现场失控漏管。
        三、事故性质及责任追究
        （一）事故性质
        中油集团公司本着“四不放过”原则，经过深入分析认定：该起事故为重大安全生产责任事故。
        （二）责任追究
        事故发生后，该局按照中油集团公司强化安全生产七项措施，先行免去了化建公司、甲醇分公司二个单位行政正职的职务，接受事故调查。该起事故共有8人受到行政处分，2人被撤职，1人被行政记大过，4人被行政记过，1人被行政警告，其中，受到处理的处级干部4名，科级干部4名。
        四、事故教训
        （一）基层管理人员安全技术素质较低，安全意识淡薄。
        必须加大对基层管理人员的安全培训教育，切实提高基层管理人员的安全生产素质，落实安全生产责任，严肃处理基层管理人员违章，完善对基层管理人员的监督约束机制。
        （二）化工装置和危险区域管理不严。
        必须严格按照国家规定设置明显的警示标识。建设单位必须加强对外来人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育，做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进行安全监管。
        （三）施工现场安全管理混乱。
        必须强化施工现场的安全管理，严格执行各项安全规章制度，严格落实各项操作规程。对化工装置区域的所有施工作业，尤其是临时检维修项目，建设单位和施工单位都要按照程序办事，对特殊作业必须办理作业许可。
        （四）建设单位和施工单位责任不清、任务不明。
        在涉及甲乙双方或多方的作业施工及炼化装置的检维修施工等作业时，必须签订安全合同或安全协议，制定施工方案，按程序对施工方案进行确认，明确各方责任义务。在生产作业过程中，双方要认真履行安全合同，严格贯彻执行安全生产有关规定，强化劳动用工管理，确保安全施工。
        （五）没有实施风险的动态管理。
        在施工作业前，必须切实加强风险评估管理、检维修方案管理，制定突发事故应急预案，对可能存在的危险源及作业风险要进行全面细致的辨识分析。建设单位要向施工作业方进行安全交底，施工单位要制定检修施工方案。
        （六）作业许可制度落实不到位。
        必须严格执行各类作业票审批制度，加强各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审批程序和手续，办理作业票。在生产施工作业开工前，要对制定的安全防范措施逐项进行检查确认，在施工作业场所满足施工作业安全条件、符合施工方案要求时，方可开工作业，并签字备案。建设单位要对施工作业项目的施工作业过程和各项规章制度的落实情况认真履行责任主体的义务，监管到位。
        （七）员工的应急能力和自我防护意识不足。
        必须加强对员工应急防护知识的培训，大力提高员工的应急能力。在异常条件下能采取有效的应急救护措施，避免事故扩大。
        五、防范措施
        （一）建设单位作为危险化学品生产单位，要认真贯彻落实安全生产有关规定，深刻汲取教训，采取有力措施，加大危险化学品生产过程中的监督管理。
        1、要认真查找基层安全管理上存在的问题，加大对车间危险区域的安全管理力度，强化对生产检修过程的监督检查，严格执行各项安全生产规章制度，确保化工装置安全运行。
        2、要按照HSE管理体系要求，加大对化工装置区域施工作业项目的安全管理，编制临时检修项目任务书，明确临时检修项目负责人，认真进行检修安全技术交底，现场派驻专职安全监督，确保严格执行安全管理程序和各项规章制度。
        3、要加大对生产作业现场的安全管理力度，对危险、危害部位必须设置明显的警示标识，履行告知义务，防止外来人员进入危险区域受到伤害。
        （二）施工单位要加强各项规章制度的贯彻落实，强化基层员工安全教育培训，提高员工的安全意识和自我保护意识。
        1、要认真实施HSE“两书一表”，对施工作业过程中存在的危害要进行全面识别、评估，实行动态风险管理，采取有效的风险控制和削减措施，并对风险控制和削减措施进行确认，在安全生产条件不明的情况下禁止作业。
        2、要强化施工作业过程的监督管理，加大对施工作业过程的安全监管力度，严厉查处施工过程中的违章行为，尤其是要严厉查处基层管理人员带头违章作业和违章指挥行为。严格执行劳动纪律和操作规程，杜绝生产组织的随意性。
        3、要加大基层员工的安全培训教育，开展有针对性的培训，加强培训考核，提高培训质量，普及应急急救知识，提高员工的安全素质、自我防护意识和处理突发事件的能力。
        （三）甲乙双方在涉及甲乙双方或多方的作业施工及炼化装置的检维修等作业，施工作业前要签订安全合同或安全协议，明确各方的责任和义务。
        1、在检维修项目作业前，尤其是临时检维修项目，要切实加强风险评估管理、检维修方案管理和制定突发事故应急预案，对可能存在的危险源及作业风险要进行全面细致的辨识分析。建设单位要向施工作业方提供生产工艺流程、工艺指标状态和物料危险性等情况，提供安全的工艺和环境条件及对施工方进行安全交底，制定检修作业方案。施工单位要对建设单位作业点的生产工艺情况和安全状况进行全面了解，制定检修施工方案，并有权要求建设单位提供安全的施工作业环境。
        2、在施工作业过程中，要严格落实各项安全管理措施，严格执行作业票证制度。对制定的安全防范措施逐项进行检查确认，确保施工作业场所满足施工作业安全条件，并签字备案。建设单位要为施工作业方提供安全的作业条件，确认各项措施落实后，开具作业票，并加强作业过程中的安全监督。施工单位要在确认安全措施全部落实的情况下，认真履行施工作业程序，要严格遵守建设单位的有关安全管理规定，严格按照施工方案组织施工，对不具备安全条件的任何作业都有权并应该坚决予以拒绝。
        （四）各单位要举一反三，认真吸取事故教训，查找本单位在安全管理上的漏洞和不足，结合落实集团公司“安全环保基础年”活动，抓好各项安全生产工作。
        1、各单位要普遍开展一次安全生产专项检查，对照各项安全生产管理规定，逐条、逐项找差距，进一步落实各项安全生产管理制度、安全责任和安全管理措施。
        2、各单位要结合集团公司“安全环保基础年”活动和安全文化建设工作，强“三基”，反“三违”，扎扎实实抓好各项安全生产工作，坚决杜绝各类事故的再次发生。