三、事故原因和性质
        （一）直接原因
        1.由于矿权设置不合理，导致矿山没有按照经批准的开发利用方案进行采矿，超采矿许可证范围越界布置探矿巷道、运输和通风巷道，造成1786越界中段无正规设计，“借道”运输。
        2.事故中段系统不健全，没有建立机械通风系统，缺乏局部通风设施，措施工程没有形成贯穿风流，致使处理堵塞溜井的炮烟没有及时排出，大量有毒有害气体(主要为CO)聚集。
        3.违章、冒险作业。前去检查爆破效果的6人未佩戴有毒有害气体检测仪器，未进行有效的局部通风，未遵守金属非金属矿山安全规程及该矿制定的1786中段放矿大井处理安全管理规定，未进行有效的个体防护，违规、冒险进入事故现场。
        4.盲目施救。企业缺乏应急救援装备和物资，所有参与救援的人员缺乏基本的应急救援技能，加之事故现场的工区长违章指挥救援，致使救援人员在没有佩带任何防护设备或采取有效防范措施的情况下，盲目、无序施救导致事故扩大。
        （二）间接原因
        1.企业违法组织生产。企业擅自超采矿许可证范围布置井巷工程（事故区域不在安全生产许可证许可范围）。
        2.相关工程无设计或设计不合理。企业采用爆破方式处理堵塞部位无爆破设计，爆破作业无爆破技术负责人现场指导，一次爆破作业炸药用量偏大；企业自行设计、建设的溜井不合理，300余米高的溜井，井筒直径仅为1.4米，导致溜井经常堵塞。
        3.企业安全管理混乱。
        （1）放炮后没有实行强制通风稀释炮烟，仅靠自然通风和打措施工程遗弃的2寸塑料管进行通风，且塑料管受损后（离事发平台约5米处有折断）未及时检查发现。
        （2）安全教育培训不到位，企业上至领导下至从业人员安全意识不强，缺乏基本的安全防护常识和应急救援技能。
        （3）缺乏必要的个体防护设备和应急救援装备。企业没有按规定为井下作业人员配备有毒有害气体检测仪器，也没有按要求为员工配备自救器材及相应的个体防护设备。
        （4）出入井管理不到位。1786坑道调度不知道调度职责，不了解坑内作业的探矿掘进队情况，不知道矿山当班总调度姓名和总值班室位置，不知硐口值班人员姓名。
        （5）应急救援不合理、不得力。主持全面工作的常务副矿长王兴有赶到现场后，没有科学、合理组织救援，没有作出合理的技术指导和有效监督，主观认为井下有工区长，事态不大，也未及时向公司领导和有关部门报告，致使一些救援人员盲目施救中毒并失去了宝贵的救援时间。第一位撤离事故现场、全面负责1786中段的工区长李明宽，明知事故地点非常危险，在未采取任何防范措施的情况下，仍盲目组织施救，导致事故扩大。
        （6）企业未按规定组织应急救援演练，致使从业人员缺乏相应的应急救援知识和技能。
        4.地方监管不到位。
        （1）国土资源部门
        东川区国土资源局、因民镇国土所没有严格落实“管行业必须管安全”的规定，对辖区内违反矿产资源有关规定从事矿山开发监管不力、执法不严格、打击不力。对该矿没有按照经批准的开发利用方案进行采矿，超采矿许可证范围越界布置探矿巷道、运输和通风巷道、借道运输等监管不到位。
        （2）安全监管部门
        东川区安全监管局、因民镇安全环保中心对辖区内非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位，安全检查不深入、不细致，对企业生产管理混乱监管不到位。
        （3）公安部门
        东川区公安局、因民镇派出所对民爆物品日常监督管理不到位，安全检查不深入、不细致，对辖区内民爆物品发放把关不严。
        （4）东川区、因民镇人民政府
        东川区、因民镇人民政府属地监管责任落实不到位，对有关职能部门履职情况监督不力。对辖区内矿业开发秩序混乱、矿山安全管理不到位情况监督不力。开展非煤地下矿山防中毒窒息专项整治不深入、不彻底。
        （5）东川区委、因民镇党委
        东川区委、因民镇党委贯彻落实党的安全生产方针政策不力，没有严格落实“党政同责、一岗双责”的规定，对矿产资源管理、安全生产工作领导不力，对区政府及有关部门未认真履行职责问题监督不到位。
        （三）事故性质
        经调查认定，云南省昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿“4·25”较大中毒窒息事故是一起责任事故。
        四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
        （一）因在事故中死亡、免予追究责任的人员
        1.吴东，金水公司落雪铜矿分管安全的副矿长，违章指挥，在进入现场人员未佩戴有毒有害气体检测仪器和未进行有效的个体防护及未进行有效的局部通风情况下，擅自带领从业人员违规、冒险进入事故现场，对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，依法免于追究责任。
        2.庄荣，金水公司落雪铜矿安全环保部主任，未认真履行工作职责，未及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业行为，对事故发生负重要责任。鉴于其已在事故中死亡，依法免于追究责任。
        （二）建议追究刑事责任的人员
        1.李明宽，中共党员，金水公司落雪铜矿运输工区区长，全面负责1786中段工作。作为1786中段的主要负责人和事故的第一位脱险者，在明知事故地点非常危险、未采取任何防范措施的情况下，仍违章指挥从业人员冒险救援，导致事故扩大。对事故的发生、扩大负有主要责任。依据《矿山安全法》第四十六条的规定，建议移交司法机关追究刑事责任。
        2.王兴有，中共党员，金水公司落雪铜矿常务副矿长，主持落雪铜矿全面工作。没有及时采取措施完善1786中段通风系统；没有安排专人负责爆破现场管理，没有制定防止炮烟中毒的防范措施；作为第一个到达事故现场的矿山负责人，没有及时组织科学、合理救援，导致事故扩大。对此次事故的发生、扩大、迟报负有主要责任。依据《矿山安全法》第四十七条的规定，建议移交司法机关追究刑事责任。
        （三）建议给予党纪处分的人员
        1.苏华，中共党员，因民镇党委副书记，分管国土资源和安全生产，履行矿产资源管理、安全生产领导职责不力，对分管部门未认真履行职责，监督检查不力，对事故的发生负有重要领导责任。鉴于其于2015年3月才分管安全生产工作，时间短，建议给予党内警告处分。
        2.张震鸿，中共党员，因民镇党委书记，贯彻落实安全生产方针政策不力，对镇政府及有关部门未认真履行职责，监督检查不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。
        （四）建议给予政纪处分的人员
        1.洪永林，因民镇国土所所长，没有严格落实“管行业必须管安全”的规定，默许矿山“借道”运输行为，未依法处理矿山越界布置运输和通风巷道问题，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职处分。
        2.王忠华，因民镇安全环保中心主任，对辖区内非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位，开展非煤地下矿山防中毒窒息专项整治不深入、不彻底，对矿山现场安全管理混乱监管不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职处分。
        3.张天荣，中共党员，因民镇派出所所长，对民爆物品日常监督管理不到位，对民爆物品发放把关不严，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。
        4.刘中杰，中共党员，因民镇镇长，对辖区内矿产资源管理、安全生产监督管理责任落实不到位，对分管的镇领导及有关部门未认真履行职责，监督检查不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
        5.张平，中共党员，东川区国土资源局矿管科科长，没有严格落实“管行业必须管安全”的规定，对辖区内矿业秩序整顿不力，对矿山越界布置运输和通风巷道问题，监督检查不力，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。
        6.郑兴霖，中共党员，东川区国土资源局副局长，分管矿产资源，没有严格落实“管行业必须管安全”的规定，组织、指导、督促全区开展矿业秩序整顿工作不到位，对矿山越界布置运输和通风巷道问题监督检查不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
        7.袁旭，中共党员，东川区安全监管局监管一科科长，在发现矿山越界布置运输和通风巷道问题的情况下，未及时移交有关主管部门处理；对矿山现场安全管理混乱问题监督检查不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
        8.彭云高，中共党员，东川区安全监管局副局长，分管非煤矿山安全，对辖区内非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位，安全生产检查不深入、不细致，对矿山现场安全管理混乱问题监督检查不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。
        9.朱绍彬，中共党员，东川区人民政府副区长，分管国土资源，对辖区内矿业秩序整顿工作指导监督不力，打非治违不力，对有关职能部门未认真履职监督不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。
        （五）建议给予问责的人员
        1.杨加林，中共党员，东川区安全监管局局长，对非煤地下矿山防中毒窒息专项整治指导监督不力，对分管副局长未认真履职监督不到位，对事故的发生负有领导责任。建议责令其做出书面检查。
        2.丁卫国，中共党员，东川区国土资源局副局长，主持工作，没有严格落实“管行业必须管安全”的规定，对辖区内矿业秩序整顿工作不深入、不彻底，对矿山越界布置运输和通风巷道监管不到位，对事故的发生负有领导责任。建议责令其做出书面检查。
        3.高宇明，中共党员，东川区人民政府常务副区长，分管安全生产工作，对有关职能部门履职监督不力，对安全生产工作领导不力，对事故的发生负有领导责任。建议对其诫勉谈话。
        （六）建议给予问责的单位
        1.责成东川区国土资源局、东川区安全监管局、东川区公安局向东川区委、区政府作出深刻的书面检查。
        2.责成东川区委、区政府向昆明市委、市政府作出深刻的书面检查。
        3.责成昆明市政府向省政府作出深刻的书面检查，并抄送省监察厅、省安全监管局。
        （七）建议实施行政处罚的单位及人员
        1.金水公司法定代表人张环宇，没有严格履行安全生产管理职责，没有及时消除事故隐患，致使1786中段通风系统不完善，局部通风设施缺失，其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项的规定，且导致较大事故发生。依据《安全生产法》第九十二条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第13号，根据国家安全监管总局令第77号修订）第十八条第二项的规定，建议由省安全监管局对其处2014年年收入40%的罚款。
        2.金水公司安全管理不到位，导致矿山发生较大事故，依据《安全生产法》第一百零九条第二项的规定，建议由省安全监管局对金水公司处99万元的罚款。
        3.金水公司落雪铜矿常务副矿长王兴有迟报事故，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第二项的规定，建议由省安全监管局对其处2014年年收入80%的罚款。
        4.金水公司落雪铜矿技术副矿长孙树平，未严格落实“管业务必须管安全”的规定，未及时排查1786中段事故隐患，依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议由东川区安全监管局撤销其与安全生产有关的资格。
        5.金水公司落雪铜矿机电副矿长赵永全，未严格落实“管业务必须管安全”的规定，未及时排查1786中段事故隐患，依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议由东川区安全监管局撤销其与安全生产有关的资格。
        6.对金水公司落雪铜矿越界布置运输和通风巷道，金水公司和金山公司私下签订部分探矿权转让协议，以及金水公司在1786中段布置探矿工程等行为，建议由昆明市国土资源局依法予以查处，并依法按上限处罚。
        五、事故防范措施
        （一）东川区所有非煤地下矿山一律停产整顿，严格按照《云南省人民政府关于促进非煤矿山转型升级的实施意见》要求，扎实开展非煤矿山转型升级工作。首先，按照任务分工分别由省、市两级安全监管部门委托中介机构组织专家，对区内的所有非煤矿山进行逐一对标排查，由专家列出问题和隐患清单，提出处理建议，供决策参考。其次，东川区政府应根据专家排查会诊建议，妥善解决越界开采、“借道”运输、矿权设置不合理等历史遗留问题。对照“四个一批”（达标保留一批、改造提升一批、整合重组一批、取缔关闭一批）要求，具体明确每一座矿山的类别，为每一座矿山贴上“标签”，科学制定非煤矿山转型升级方案，切实规划好辖区内矿权布局。转型升级方案经政府主要领导签字后逐级上报至省级，经省级批复后实施。再次，东川区应严格按照批复的转型升级方案开展转型升级。除达标保留矿山外，其他非煤矿山必须按照“不安全不生产”的原则实施综合整治。对改造升级的矿山，严格按照规范、程序和标准进行改造；对被列为整合重组的矿山，采取政府引导和市场调节等方式，由整合重组主体实施整合；对被列为关闭的矿山，依法关闭到位。对整治合格需要复产的矿山，必须经专家、企业主要负责人、有关主管部门（国土、安监、环保、公安等）主要负责人、区人民政府主要领导共同签字背书后方可复产。
        （二）严格监督检查，加大执法力度。东川区要深刻汲取事故教训，加大执法检查工作力度，切实强化日常监管。国土资源、安全监管、公安、环保等有关部门要采取专项检查、专家检查、暗访暗查、联合检查等多种方式，认真排查非煤矿山非法违法行为，对查出的问题和隐患要及时下达执法文书，跟踪整改到位。区委、区政府要加强对安全生产工作的领导，督促有关职能部门履职到位，及时研究解决矿业权设置不合理等一系列重大问题，推进非煤矿山科学发展安全发展。各级安全监管部门要制定详细的监督检查计划，以“三严三实”的作风开展执法检查，对查出的问题和隐患要采取限期整改、罚款、停产整顿等措施予以处理，对拒不整改或整改不到位的，一律提请本级政府依法予以关闭。
        （三）在全省范围内进一步开展防中毒窒息专项整治。按照《国家安全监管总局关于开展金属非金属地下矿山防中毒窒息专项整治的通知》（安监总管一〔2013〕32号）精神，进一步开展防中毒窒息专项整治。一是督促企业建立完善的机械通风系统。所有非煤地下矿山必须安装主要通风机，并设置风门、风桥等通风构筑物，形成完善的机械通风系统；独头采掘工作面和通风不良的采场必须安装局部通风机，严禁使用非矿用局部通风机，严禁无风、微风、循环风冒险作业；所有通风机必须安装开停传感器，主要通风机必须安装风压传感器，回风巷必须设置风速传感器；废弃矿井和井下废弃巷道要及时封闭，并设置明显的警示标志管理。凡矿井通风系统不完善、局部通风设施缺失、通风安全管理混乱、安全防护措施不落实的，一律停产整改；整改不到位的，一律提请政府依法予以关闭。二是严格落实中毒窒息事故防范和应急措施。督促地下矿山企业按照要求为每个作业班组配置至少一台能同时检测一氧化碳、氮氧化物和氧气浓度的便携式气体检测报警仪，为每个入井人员配备自救器；井下爆破作业后要充分通风，确保爆破作业场所空气质量满足要求；人员进入爆破作业后的场所时，应携带便携式气体检测报警仪从进风侧进入，一旦报警应立即撤离；入井人员必须随身携带自救器，未随身携带自救器的要依法严厉处罚；要在井下主要通道明确标示避灾路线，并确保安全出口畅通；要制定中毒窒息事故现场处置方案，定期对入井人员进行通风安全管理和防中毒窒息事故专题教育培训，开展防中毒窒息事故应急演练；发生中毒窒息事故后，立即启动应急预案，采取有效的通风措施，严禁擅自或盲目施救。
        （四）今年11月30日前，由省安全监管局和各州（市）、滇中产业新区安全监管局委托中介机构组织专家，对全省所有非煤矿山进行逐一排查，将地下矿山通风系统和有毒有害气体检测报警仪及自救器的配备列为重要检查内容。凡地下矿山未建立完善的机械通风系统或未按规定配备检测、防护仪器的一律责令其停产整改，整改经验收合格方可恢复生产。
        （五）省级将东川区列为全省非煤矿山转型升级和攻坚克难的试点和突破口，以“一个矿体原则上只设一个开采主体”和“矿山之间开采不得相互影响”为重要标尺，扎实推进全省非煤矿山整合、整顿工作，同时淘汰关闭一批不具备基本条件的小矿山，力争到2017年底前全省非煤矿山矿业权设置不合理情况基本得到解决，矿山数量控制在4500座以内。
                   云南省昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿
                         “4·25”较大中毒窒息事故调查组
                                2015年10月26日