一、事故经过
　　1、2005年10月28曰，某电厂汽机检修队按工作票内容通知运行科准备检修2号调相机空冷气管路的阀门。当班值班长接票后用电话通知运行科将该管路停水。
　　2、检修工李某等多人在现场检修管道阀门。
　　3、当卸下空冷器管入口总门的上盖时，突然喷泄出氯气，致使李某、尹某、王某、于某等四人中毒达窒息。
二、事故原因分析
　　这是一起严重违反工作票制度误操作导致的事故。当班值班长没有认真按工作票程序进行操作，电话交待有误，只关闭了停水阀，没有关闭与此相连的空冷器的加氯门，检修人员也没有检查核实后便开工。当拆开总阀盖后，大量氯气突然喷出，造成多人中毒。
三、防范措施
　　1、严格执行检修工作票制度。开工前工作票签发人、工作负责人应按程序当面唱票交底，检修人员应核查每项安全措施落实后方可开工。
　　2、工作中施工者要严格执行工作票中所列各项的安全措施，工作负责人、安全员应随时监督检查安全措施的执行情况。