30日4时25分左右，在南京钢铁股份有限公司炼钢厂转炉车间，协力检修单位江苏江都建设集团有限公司南京分公司作业人员在有限空间更换3号转炉钢包车吹氩软管时发生氩气窒息事故，共造成3人死亡，直接经济损失360万元人民币。
        依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的有关规定，南京市人民政府于当日成立了"6?30"事故调查组，市安监局局长张新年任组长。事故调查组由市安监局、公安局、监察局、总工会组成，并邀请市检察院派员参加,同时聘请3名专家组成专家组对事故原因进行技术分析和鉴定。事故调查组按照"实事求是、尊重科学"和"四不放过"的原则，对该起事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员的处理和防范措施的建议。
        事故单位概况：
        1、事故发生单位基本情况
        江苏江都建设集团有限公司（以下简称：江都建设集团），1990年2月23日注册成立，注册资本：73360万元人民币，公司类型：有限公司（自然人控股），承包工程范围：具备房屋建筑工程施工总承包特级、机电安装工程施工总承包壹级等资质。 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 49
        2、发包单位基本情况
        南京钢铁股份有限公司（以下简称：南钢股份公司），注册资本：387575.2457万元人民币，公司类型：股份有限公司（上市）。
        南钢股份公司炼钢厂（以下简称：炼钢厂）隶属南钢股份公司，下设5个科室、7个车间，共有3座转炉，年产350万吨铸坯，正式职工750人，协力检修及劳务人员600人。
        3、协力检修承包情况
        2013年11月15日，南钢股份公司与江都建设集团南京分公司签订了南钢股份公司炼钢厂设备协力检修承包合同。项目名称：冶炼、公辅机械设备协力检修。合同期限：2013年11月15日至2014年12月31日。合同金额为628.56万元／年。同时，南钢股份公司与江都建设集团南京分公司签订了南钢劳务、检维修承发包安全环保合同书。合同期自2013年11月15日起至2014年12月31日止。
        江都建设集团南京分公司在南钢股份公司成立了江都建设南钢项目经理部。负责南钢股份公司炼钢厂冶金、公辅机械设备协力检修。下设8个班组。分别是：转炉组、公辅组、精炼组、石灰组、渣处理组、倒班一组、倒班二组、倒班三组。合同约定在岗不得少于97人。经调查，该项目部对员工进行了三级安全教育，签订了南京市劳动合同书。
        4、南钢股份公司对协力队伍教育管理情况
        为了加强对外来劳务、协力检修、施工人员的安全培训管理，2010年12月7日，南钢股份公司下发了《外用（包）工人员安全培训管理规定》。对所有外来人员开展进厂前的安全培训，时间3天，其中2天半安全培训、半天进行安全考试。培训内容：公司概况、公司交通平面图、公司职业健2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 50
        康安全管理知识、典型事故案例（按照事故类别讲解）、电气、高空作业、有限空间、煤气、氧气、脚手架等安全技术常识、公司安全管理制度及相关要求和安全施工指导手册、安全知识视频等内容。讲课教师由南钢股份公司的国家注册安全工程师担任。安全培训结束后进行考试，考试合格人员再通过政治审核、体检，全部合格的外来人员方能取得南钢股份公司下发的"南钢准入证"。然后，再安排进入各生产厂，经过各生产厂的厂级、车间级、班组级安全培训、安全技术交底后，才能上岗作业。协力检修单位江都建设集团南京分公司南钢项目部作业人员均经过相关培训，领取了"南钢准入证"。
        事故现场概况：
        发生事故的南钢股份公司炼钢厂3号转炉于2014年1月10日投产，主要生产工艺流程：高炉铁水﹢废钢-转炉-钢包-精炼炉-连铸。其中，转炉炼钢吹炼结束后，钢水倒入钢包车上的钢包中，通过过跨车（过跨车轨道长105米）运到精炼车间，出钢过程和钢水运输过程中，通过钢包底吹氩，搅动钢液，均匀钢水成分和温度。钢包底吹氩气在包底位置，共有2处，外部与2根60米长、DN25、外包不锈钢的软管连接，使钢包车移动过程中底吹氩气能正常使用。因该软管经常损坏，需要更换，在过跨车轨道中点北外侧地下设置了一地坑，地坑长3.8m、宽2.3m、深2.2m，地坑入口设置一0.8m×0.8m的人孔，人孔入口有一钢质盖板，尺寸为1m×1m。人孔下方墙壁上设有供人员进出用的钢筋直梯，地坑南侧顶部设置长约0.6m钢结构喇叭形状装置用于氩气软管穿越，地坑北侧靠西设置氩气调节箱，在氩气调节箱一侧距离地面1.8m左右设置2个DN25氩气管道接口，地坑内有两根氩气出气管道的接头（即氩气软管和氩气调节箱延伸出的管道相连2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 51
        接的位置）。同时，在氩气调节箱管道出口位置设置了控制手阀，用于更换氩气软管时隔断氩气。南京钢铁股份有限公司炼钢厂将该地坑辨识为有限空间场所。地坑编号为：受限空间XZ-LG-06，在地坑东北侧钢支架上设有警示标识。
        事故经过：
        2014年6月30日4时左右，炼钢厂精炼车间领行工夏XX发现3号钢包车氩气软管漏气并向调度室报告。调度室主任周XX接报后，打电话通知协力检修单位江都建设南京分公司项目部钳工班当班班长祁XX安排人员更换氩气软管。祁XX立即安排钳工赵XX、毛XX、张XX等3人到现场更换氩气软管。
        通过视频监控录像显示：4时11分左右，赵XX、毛XX、张XX等3人来到3号转炉车间吹氩作业现场进行更换氩气软管作业相关准备工作。4时20分左右，毛XX携带手电筒来到吹氩软管进气端接头所在的地坑上方，打开地坑盖板进入地坑内拆除氩气软管接头。4时22分左右，张XX、赵XX分别将两根吹氩软管的一端连接到钢包车上，另一端沿钢包车运行轨道铺设到地坑盖板处，并通过钢结构喇叭形状装置送到地坑内。4时30分左右，张XX来到地坑上方，发现毛XX倒在地坑里，张XX立即喊赵XX过来，并先行下坑救人。4时31分左右，赵XX跑过来后也下到坑内。随后，赵XX曾试图爬出地坑，但是没能爬出来，又掉入坑内。
        4时50分左右，3号转炉生产运行到第5炉钢出钢结束。经调查，4时52分左右，精炼车间值班工长陈XX来到吹氩作业岗位处的氩气调节箱处，发现氩气控制阀门是打开的，同时听到地坑内有"噗、噗"的漏气声。5时左右，周XX离开调度室到吹氩作业现场检查时，遇到江都建设南京分公司2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 52
        钳工刘X，就要求他一起查看情况。周XX和刘X到达吹氩作业岗位处，发现有两根新的软管摆放在地坑旁。5时02分左右，周XX通知炉长刘XX将3号转炉操作台上控制氩气进气端的电磁阀门手动关闭，随后与刘X一起到地坑处准备更换氩气软管。由于地坑内有0.22米积水，且光线较暗，刘X就问周XX能否找个手电筒来。周XX随即通知刘XX送个手电筒过来。刘X在吹氩作业岗位附近找了一个废弃的油漆桶扔到地坑内，随即进入地坑，站到油漆桶上，将旧的氩气软管拆除并更换新的氩气软管。5时11分左右，3号转炉炉前操作工于俊超送来一只电筒给周XX。随后周XX用手电筒向地坑内照明时，发现有人躺在地坑内的爬梯周围，就叫刘X赶紧出来，同时使用对讲机进行呼救，并要求车间当班人员带空气呼吸器到现场。救援人员赶到现场后，5时15分左右，将倒在地坑里的3名工人先后救出。由120急救车将3名伤者送到南钢医院进行抢救，经抢救无效于当日6点50分死亡。
        接到事故报告后，江苏省委省政府、南京市委市政府领导高度重视，省委常委、南京市委书记杨卫泽，副省长史和平分别作出批示、指示，要求认真搞好事故调查处理，做好伤者救援及善后工作，举一反三，认真抓好当前安全生产专项检查行动。南京市政府有关领导及市安监、公安、总工会、监察局、检察院等有关部门负责同志赶到事故现场，组织、指导事故救援和处理工作。
        江苏省安监局当日派员赶到事故现场，了解并指导事故调查等有关工作。
        人员伤亡和经济损失：
        该起事故共造成3人死亡，直接经济损失合计约360万元人民币。 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 53
        事故原因：
        1、直接原因
        钢包底吹氩气软管断裂在地坑内，致使地坑内氩气泄漏、积聚，造成1名检修人员窒息致死，事故施救过程中，又造成2名检修人员窒息致死。
        2、间接原因
        1）作业人员违章作业。
        ①江都建设集团南京分公司南钢项目部钳工毛XX未佩戴个人防护用品、未进行氧含量检测、通风、未关闭氩气气柜出口阀门和监护人员未在场的情况下进入地坑作业。
        ②江都建设集团南京分公司南钢项目部班长祁XX在接到检维修任务后，安排检修工人进行检修作业，未按照要求办理有限空间作业许可、未进行明确的安全技术交底、未指定监护人员。
        2）救援人员盲目施救。
        事故发生后，江都建设集团南京分公司南钢项目部钳工张XX、赵XX未采取任何防护措施和使用个体防护用品，直接进入地坑盲目施救，造成事故死亡人数扩大。
        3）协力检修作业现场安全管理缺失。
        江都建设集团南京分公司南钢项目部安全生产规章制度不落实，作业现场安全管理缺失，安全操作规程不认真执行，对进入有限空间作业不辨识危险有害因素、未进行安全技术交底、未办理作业许可、未采取检测氧含量等安全措施、未安排监护人实施现场监护，对作业人员未开展针对性的事故应急救援知识培训教育，致使检修工人违章作业，实施救援人员不采取任何防护措施和使用个体防护用品盲目施救。 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 54
        4）协力检修作业现场安全监管不到位。
        炼钢厂安全生产责任制履行不力，在厂分管安全负责人、安全管理部门负责人缺少的情况下，未及时调整、配备，相关责任人员有章不循，对有限空间作业、协力检维修作业等安全规章制度落实不到位，协力检维修现场监护不落实，对协力检维修作业人员违规操作的情况，不检查，不制止，工作敷衍了事。
        事故性质：
        这是一起作业人员违章作业、救援人员盲目施救、检修作业现场安全管理缺失、安全监管不到位而造成的较大生产安全责任事故。