2001年9月24日凌晨，杭州市发生一起在运输过程中因违章作业引发的2,4 二硝基酚中毒事故，其中4名作业工人发生急性中毒，现将调查与处理情况报告如下。 

　　 1、现场调查

　　（1）一般情况 

　　某物流公司仓库，在约300ｍ2露天空地上散乱地堆放着数十桶化学品物料,该物料包装容器是回收废桶，并贴有“2,4 二硝基酚”的标签，桶内装着棕褐色粉状结晶的化学品物料。经现场勘察和货主确认，证实现场物料确为“2,4 二硝基酚”。  

　　经调查得知，该批物料共50吨，是在途经杭州时因铁路部门拒绝托运，而借用了该场地进行转运的。货主为使剩余的10吨物料装入6吨的货车内，擅自组织2名民工(李家兄弟俩)将物料重新拆装，由3桶合并为2桶，并限时完成。在此期间，货主始终未将物料的毒性及防护告知工人，也未提供任何防护用品。  

　　（2）中毒经过 

　　 2名民工在23日接到该业务后，即于当日18时开始进行分装和装车，大约22时，又另找了2名老乡和2名家属一起帮忙，直到24日凌晨1时30分结束。到24日凌晨3时左右，李家兄弟俩首先出现胸闷、心悸、气促、大汗淋漓的临床症状，遂急救入院治疗。大约2小时后，另2名民工也相继发病。  

　　据患者家属描述，在进行分装作业时，2名家属(女工)负责拆包、撑袋和扎口，而4名男工负责倾倒物料。由于体力劳动强度大，操作时面对飞扬的粉尘，接触机会明显增加。工人在作业时不仅毫无防护，还脱光了上衣，在结束作业时4名男性民工全身上下及鼻、口腔里都是棕褐色的粉末。  

　　根据现场调查结果，初步认定引起本次中毒事件的职业危害因素是2,4 二硝基酚，吸收途径主要是经呼吸道和皮肤，也存在经消化道吸收的机会。 

　　 2、事故处理  

　　事故发生后，在辖区政府的领导下，卫生、环保、公安、消防等部门按照各自的职能参加突发事件的处理工作。鉴于该事故发生在危险化学品运输途中，此案在完成调查后移交公安部门处理，由公安部门依据《化学危险品安全管理条例》的有关规定，封存了剩余的物料，依法对肇事的货主进行了行政处罚，并督促业主承担了中毒患者的全部救治费用。 

　　 3、讨论  

　　（1）2,4 二硝基酚属高度危害的化学品，大鼠经口LD50为30ｍg/kg，是二硝基酚中毒性最大的。但由于其为结晶体，又几乎不溶于水的理化性质，因此，一般作业状况下极少发生中毒，国内未见有急性中毒的报道。本次事故是在一个特殊的作业条件和接触方式下发生的，其教训深刻。  

　　（2）我国对危险化学品储存运输的安全管理早有规定，该货主不仅缺乏基本的有毒化学品运输安全管理知识，更置法律于不顾，擅自对有毒化学品进行分装，从而导致了本起事故的发生。因此，必须强化对危险化学品储存、运输环节的法制监督，加强对进城务工人员进行预防职业中毒防护知识的教育和培训。  

　　（3）在对本次重症病人的救治过程中,卫生监督部门快速明确病因，积极提供治疗信息，为临床采取针对性的治疗创造了机会，取得了主动。由于在中毒早期即采用血液灌注治疗，对挽救重症2,4 二硝基酚中毒病人起到了重要的作用。卫生监督机构在调查处理突发事件时,与医疗机构“防治结合、快速反应、密切配合、积极探索”,对消除事故危害的作用十分重要。