(二)管理工作存在严重疏漏是事故的重要原因。

　　1、规章制度贯彻执行不力，违反“三规一制”现象未能杜绝是造成事故的主要管理原因。

　　作为高危行业的动力厂燃气车间，对煤气的防护是“三规一制”中重点的内容，然而事故发生过程所暴露的问题，反映出燃气车间和动力厂对职工执行规章制度的情况缺乏严格的管理和检查，对不按规定使用防护用品等违规现象熟视无睹，没有采取有效措施加以杜绝。

　　2、“三规一制”健全完善工作不到位，对排污作业没有纳入有关规程加以规范，使操作行为处于不受控的随意状态。

　　经查，为防止沉淀的灰泥堵塞排污泄水管和排水管，各洗气班长期以来都采取了每天开启泄水阀冲淤的办法，而且多数情况下排污后并不关严泄水阀。这种“师傅带徒弟”延续下来的作业方法，并没有被纳入到相关规程加以规范，并且在规程修订完善中也被忽视了，造成不规范的错误操作行为长期存在，对此车间和厂有关专业部门严重失察。

　　3、动力厂对洗气设备的重要参数没有明确的标准也是事故发生的重要管理原因。

　　喷淋塔内液位高度是保证系统正常运行的重要参数，必须做到时时监控。然而动力厂既没有对水位的记录要求，也没有水位正常范围的标准规定，对是否造成低水位，何时需要补水操作职工只能凭经验判断，标准不一。而且在四炉喷淋塔水位仪表的设置上，只有高水位报警，无低水位报警。

　　4、班组管理存在漏洞，班组长未能尽职尽责。

　　燃气车间洗气大班下设的三个班组，都存在着排污凭经验的随意操作行为，对此大班长和各班班长习以为常，没有提出过具体的操作要求和注意事项，也没有在规程完善过程中向车间、厂专业部门反映过此间题。此外，班组职工自我防护意识不强、违章冒险作业等行为也暴露出班组长在日常对“三规一制”的执行上疏于管理，缺乏严格的检查与考核。

　　(三)、未能认真吸取“10.26”事故教训，工作没有做到举一反三，也是导致事故发生的管理原因之一。

　　经查，去年“10.26”事故后，动力厂在贯彻落实总公司提出的八项工作要求中，做了大量工作，组织开展了全员大讨论，修订完善“三规一制”860条，组织对高危岗位人员的培训、考试，加强安全检查，厂级领导带队检查29次，开展建立职业安全健康管理体系和安全质量标准化工作等。但是在清理整顿规章制度及检查“三规一制”执行情况、开展隐患排查等方面，工作不够深入，仍然存在疏漏。具体表现在：

　　1、动力厂落实整改措施存在死角，工作不够扎实、全面。如修订完善规程工作，只是着重对现有规程内容的修改，而没有达到用操作规程将所有的操作控制起来的目的，致使习惯性操作在某些岗位依然存在。又如隐患排查工作不深入，四洗气喷淋塔没有低水位报警的问题，在隐患排查中没有被发现。

　　2、燃气车间末能充分发动职工，结合本车间设备、操作的实际情况，有针对性的查找管理中的薄弱环节并采取有效的治理措施，造成部分设备的隐患没有被发现，某些岗位的操作行为没有在规程中规范，处于不受控状态，个别职工的违章行为末得到纠正。

　　3、洗气班组末能认真贯彻厂、车间的工作要求，末能针对本班组的实际情况，发动职工深入查找隐患和问题，工作存在严重疏漏。如对四洗气喷淋塔缺少低水位报警装置的问题未提出整改建议，也未采取控制措施，造成这一设备隐患长期存在;对排污操作中存在随意性操作行为的问题，末能在修订三规一制工作中予以解决;班组管理不严格，自去年”10.26”事故到目前，该班组没有查处一起违规违制，而实际上类似到煤气地区时不携带煤气报警器等违规行为是存在的。

　　四、责任分析及对责任者的处理意见

　　事故调查组在认真调查、分析的基础上，依据国务院《职工奖惩条例》、《首钢总公司职工伤亡事故管理办法》和《首钢总公司安全生产领导责任追究和一票否决管理规定(试行)》等有关规定，对有关责任者提出如下处理意见:

　　1、动力厂燃气车间四炉洗气班长赵xx，负责组织该班生产操作、设备运行、安全管理及各项规章制度的贯彻执行。对该班存在的排污后不完全关闭排污阀的错误操作和不按规定使用煤气防护装备的行为不制止，对四炉洗气设备末安装低水位报警装置的隐患不反映。对事故的发生负有主要责任。鉴于事故发生后赵XX及时关闭了溢水阀门，防止了事故扩大，给予其行政记过处分。

　　2、动力厂燃气车间洗气大班长王XX，负责组织协调洗气班生产操作、设备运行、安全管理及各项规章制度的贯彻执行。末能认真吸取 “10.26”事故教训，组织洗气班隐患排查工作有死角，对四炉洗气班存在的排污后不完全关闭排污阀的错误操作和不按规定使用煤气防护装备的行为及四炉洗气设备末安装低水位报警装置的隐患没有及时纠正。对事故的发生负有主要责任。给予行政记大过处分，解聘大班长职务。

　　3、动力厂燃气车间主任刚XX，负责该车间行政工作，安全管理，各项规章制度的贯彻执行，组织协调该车间的生产运行。在本车间发生“10.26”事故后，末能认真吸取事故教训，组织该车间隐患排查工作有死角，对四炉洗气班存在的排污后不完全关闭排污阀的错误操作和不按规定使用煤气防护装备的行为及四炉洗气设备末安装低水位报警装置的隐患失察。对事故的发生负有主要管理责任。给予行政撤职处分。

　　4、动力厂燃气车间党支部书记刁XX，负责该车间党支部日常管理工作。对职工教育管理不严、监督保证不力。没有保证该车间隐患排查工作到位。对事故的发生负有重要管理责任。给予行政记过处分。

　　5、动力厂技术科研科科长张XX，负责该厂三规一制和技术专业归口管理工作。对三规一制执行情况检查不力，工作中没有及时组织修改完善相关管理制度，用制度规范岗位操作行为。使该厂燃气车间四炉洗气班职工，在排污后不完全关闭排污阀的错误操作方法没有及时被纠正。对事故的发生负有主要专业管理责任。给予行政记过处分。

　　6、动力厂设备科科长范XX，负责该厂设备检修维护专业管理工作。对该厂四炉洗气设备末安装低水位报警装置的隐患失察。对事故的发生负有重要专业管理责任。给予行政警告处分。

　　7、动力厂安保科科长李XX，负责该厂安全、保卫、武装、交通专业管理工作。对燃气车间四炉洗气岗位不按规定使用煤气防护装备的行为失察。对此次事故负有重要专业管理责任，给予行政警告处分。

　　8、动力厂副厂长刘XX，负责该厂安全、生产等专业规章制度的贯彻落实，及生产和设备管理工作。对燃气车间四炉洗气岗位不按规定使用煤气防护装备的行为以及四炉洗气设备末安装低水位报警装置的隐患失察。对此次事故负有主要领导责任。鉴于刘XX同志2006年1月17日任现职，给予其行政记过处分。