一、事故经过

　　2006年8月29日11时，本钢集团公司炼钢厂2#转炉炉役修检修后准备开炉。8点30分，本钢维修中心炼钢分公司动力工段安排焊工卢XX (男，43岁，本工种工龄23年)等二人进入2#余热锅炉一文内补焊上联箱。9点10分左右，维检动力工段班长刘显军发现锅炉内有一股黑烟，这时在现场的作业人员意识到可能是有煤气泄漏。同时发现在31米一文处尾段作业的卢政峰不在现场，喊无人回应，立即寻找，在 31米人发现卢XX掉入22.5米灰泥捕集器内，立即打开捕集器人孔，将其抬出，送往本钢总院抢救，经抢救无效死亡。

　　二、事故类别：中毒和窒息

　　三、事故原因

　　在维检焊工进人2#锅炉内进行补焊作业时，风机操作工进行了手动试验水封逆止阀、三通切换阀等开炉前检查，此时少量煤气倒流到三通阀和旁通阀之间，由于风机人口阀长时间使用，加之结垢，阀板不严，致使少量煤气通过人口阀进人净化系统当中。与维检炼钢分公司焊工正在进行的电焊作业相遇，燃烧产生一股黑烟(黑烟当中含有未燃尽的残余煤气)。黑烟伴着残余煤气从零弯返到31米、38米，而导致维检人员中毒。

　　四、预防事故重复发生的措施

　　1、在全厂范围内开展了安全大检查，全面落实安全生产责任制。发动全体干部职工，集思广益，排查隐患，广泛开展事故案例学习，提高职工贯彻、落实、执行各项安全管理规章制度的积极性和自觉性。尤其要强化煤气设备设施及煤气区域作业的各项管理，强化煤气作业行为管理，防止中毒事故再发生。

　　2、厂安委会成员到动力车间进行跟踪、指导、监督安全工作，落实煤气设备设施岗位运行、检修作业的各项安全管理规章制度。

　　3、组织全厂接触煤气的各岗位人员深入学习煤气相关安全知识和安全技术操作规程，提高生产、检修人员安全意识和自我保护能力，确保安全生产。

　　4、危险区域(重点是煤气区域)施工检修，厂、车间安全员、车间主任必须在现场组织。防范措施、应急救援必须落实到位，与相关岗位人员搞好联系确认后，方可检修、施工。

　　5、强化设备管理，确保设备及备品备件质量。

　　五、事故责任分析

　　1、在维检焊工进入2#锅炉进行补焊作业时，风机操作工进行了手动试验水封逆止阀、三通切换阀等开炉前检查，导致少量煤气倒流到三通阀和旁通阀之间，经过风机进入净化系统当中，而导致维检人员中毒。对事故负有主要责任。

　　2、设备质量存在一定问题，对事故的发生负有一定责任。

　　六、对事故有关责任者处理意见

　　给予动力车间风机工段副段长勾XX撤销副段长职务处分。

　　给予动力车间风机工段段长牟XX撤销副段长职务处分。

　　给予动力车间副主任唐XX、董XX行政记过处分。

　　给予动力车间主任孙XX行政记过处分。

　　炼钢厂班子向集团公司做出深刻检查。