一、事故简况及调查情况。

（一）事故简况。

玉环县海通船务有限公司所属的“浙玉机833”轮装载黄沙黄砂从浙江温州小门山计划开往温岭沙山，2014年7月4日2350时左右航行经过台州玉环海山附近水域时，与从温岭沙山出港航行的“永安洲588”发生碰撞，造成“浙玉机833”轮沉没，船舶所载货物随船沉没，船上2人落水，其中1人获救，1人死亡，直接经济损失约30万元。事故种类：碰撞，事故等级：大事故。

（二）调查情况。

事故发生后，玉环海事处在立即组织搜救力量对落水人员进行搜寻的同时，成立事故调查组展开对本起事故的调查工作，对相关船员进行询问了解，并对船公司的管理机构及人员组成情况进行调查，期间共制作询问笔录8份，获取相关文书和证书资料若干份。

二、当事船舶、船员、公司概况。

1、浙玉机833轮

（一）当事船舶基础数据。

船名：浙玉机833；     国籍：中国；        船籍港：台州；

船舶种类：干货船；            船体材料：钢质；

船长：41.0米；  船宽：7.45米；  型深：3.40米； 总吨：287；

净吨：161；         主机功率：202千瓦；

建造日期：2002年04月04日；     建造地点：浙江省温岭；

船舶所有人/地址：玉环县海通船务有限公司占51%/玉环县大麦屿经济开发区兴港西路，吴华德占49%，身份证号码：33262719730228345X

船舶经营人/地址：玉环县海通船务有限公司/玉环县大麦屿经济开发区兴港西路。

（二）船舶签证。

最近一次签证是2014年6月在温岭海事处办理的6月1日至30日的船舶定期签证。本航次船舶从温州小门山装载黄沙开航至温岭沙山未办理船舶进出港签证手续。

（三）安检情况。

2014年5月28日，温岭海事处对其进行船舶安全检查，共发现11项开行前纠正缺陷，该船缺陷。纠正情况未申请复查。

（四）船舶检验情况。

浙江省船舶检验局台州检验处于2014年2月24日在台州对“浙玉机833”轮进行年度检验，适航证书的有效期至2017年04月03日止，下次年度检验日期为2015年4月4日前后三个月，船舶检验证书在有效期内。

（五）船舶管理公司情况。

“浙玉机833”轮船舶所有人为玉环县海通船务有限公司等贰人，经营人为玉环县海通船务有限公司主要从事国内沿海及长江中下游普通货船运输。船舶经营人负责船舶相关证书办理及保持有效性等工作，该船的经营管理由实际所有人吴华德负责。

（六）船员概况

该轮本航次配有船员2人，分别是船长1人，水手1人1。该船《船舶最低安全配员证书》的要求为船长1人、值班水手1人，轮机员1人，该轮船员配备不符合规定要求。

当班船员情况如下：

船长吴华德，男，1973年02月28日出生于浙江，未持有与船舶吨位相适应的船长证书。事发时，独自1人在驾驶台指挥操纵船舶。

水手陈纪虎，男，1952年05月08日出生于浙江，未持有有效值班水手证书。事发时，未参与值班。

该轮船员全都未持有玉与船舶吨位相适应的有效海船船员适任证书，缺少一名轮机员，事发时船舶航行值班人员安排不符合有关《中华人民共和国海船船员值班规则》的《……值班规定》规定要求。

（七）船舶载货情况

2014年7月4日，“浙玉机833”轮在温州小门山装载黄砂开航，货物装载后未采取封舱措施。

2、永安洲588轮

（一）当时船舶基础数据

船名：永安洲588（自编船名）；  船舶种类：自卸式砂船；            船体材料：钢质；      船长：99.2米；       船宽：16.8米；  型深：6.80米；    主机功率：550*×2千瓦；

建造日期：2011年1月；     建造地点：安徽省芜湖……市……；

该船自建造完成后从未办理船舶登记、检验等手续。

（二）船员概况

本航次船舶共有11人，当班船员无法提供相应等级的船员适任证书。，非当班船员均未持有相应等级的船员适任证书。

当班驾驶员陈兴富，男，1964年05月30日出生于浙江，未持有与船舶吨位相适应的驾驶员证书。

当班轮机员徐友夫，男，1963年03月17日出生于浙江，未持有与主机功率相适应的轮机员证书。

有证吗？（三）船舶载货情况

2014年7月4日2300时，“永安洲588”轮从温岭沙山开航空载出港。

三、事故水域通航环境情况。

（一）天气、水文情况。

据当事船员陈述并参考气象预报等资料，事故发生水域事发时海上能见度好，晴，东南风5-6级，浪高0.2-0.5米，事故发生时正值涨潮，流速1-2节。

（二）事故水域通航情况。

事发水域位于海山东侧、乐清湾1号桥桥区水域，该水域受风浪影响较小，流速较缓，为进出温岭沙山的习惯航道。该水域通航条件复杂，通航水域较小，通航宽度约100多米。

四、事故救助情况。

船舶发生碰撞沉没后，“浙玉机833”轮1人落水，被附近小船救起，1人失踪。随后，船舶向台州市海上搜救中心报警求救。“永安洲588”轮在“浙玉机833”轮沉没后，组织力量对失踪人员进行搜寻。

台州市海上搜救中心接警后，指令玉环海事处派员前往救助。接到指令后，玉环海事处应急待命人员出动海巡艇前往现场参与海上搜救。同时，失踪船员家属组织其他船舶在事发水域开展搜寻工作。

7月7日0650时许，失踪人员遗体在鹰婆岛附近水域被找到。

五、事故损害情况。

“浙玉机833”轮船舶沉没，船上1人失踪，船上所载货物随船沉没，船舶作清障打捞，打捞费约10万元，货物随船灭失，船舶沉没，直接经济损失共计约人民币30万元。

“永安洲588”轮船舶球鼻首有轻微檫擦痕，无直接经济损失。

六、碰撞基本事实分析认定

（一） 碰撞时间

认定理由：台州市海上搜救中心接到报警电话的时间为7月5日0006时，根据报警时间以及在提供的碰撞时间碰撞发生后XX20余分钟报警等信息综合分析得出，推测碰撞最有可能的时间为：2014年7月4日2345时左右。

（二）碰撞船舶沉没位置

通过沉船现场的查看、探摸，认定沉船位置：28°13.140'N/121°10.835'E。

（三）碰撞部位和角度：最可能的碰撞部位是“永安洲588”轮的船首部位撞击“浙玉机833”轮的右舷驾驶台附近船体。

七、事故经过。

1、“浙玉机833”轮（经推断得出）

因“浙玉机833”轮船上只有两人，其中驾驶员XXX吴华德已死亡，另一人XXX徐纪虎事发时在睡觉，不清楚船舶航行动态，航海日志、轮机日志、海图等随船沉没，根据综合分析，事故经过如下：

7月4日约2100时，从温州乐清乌星水域开航，途经玉环海山水域时。

增加从鹰婆岛以西习惯航道航行，未沿着航标指示的航道（鹰婆岛以东）航行没有走临时航道描述。

23410时，“浙玉机833”轮位于沙山4号灯浮西侧约100米，航向080，航速6节。（与示意图时间不一致，示意图2340）

2343时，“浙玉机833”轮，航向080，航速6节。开始闪？？红灯，，船舶开始向右？？左转向。

2344时，“浙玉机833”轮向左转向，并且加速。

2345时，“浙玉机833”轮与“永安洲588”轮发生碰撞。

随后，“浙玉机833”轮船尾进水沉没。

2、“永安洲588”轮

2300时，“永安洲588”轮从温岭沙山空载开航。

2340时，“永安洲588”轮正横过沙山6号灯浮，沿乐清湾1号桥临时通航孔（航道）右侧航行，航速约6节，航向205度，浙玉机833位于其船首右前方距离1海里。VHF呼叫“浙玉机833”轮无应答。

2343时，“永安洲588”轮航速约3节，航向205度，“浙玉机833”轮位于其船首前方距离0.4海里。看到“浙玉机833”轮一盏白灯和一盏红灯。

2344时，“永安洲588”轮航速约2节，航向220度，“浙玉机833”轮位于其船首左前方距离0.2海里。

2345时，“永安洲588”轮位于乐清湾1号桥临时通航孔，船首向240度左右，与“浙玉机833”轮发生碰撞，“浙玉机833”轮位于其船首左前方。碰撞位置为球鼻首左侧。

八、事故原因分析

（一）“浙玉机833”轮

由于“浙玉机833”轮在事故发生后驾驶人员吴华德死亡，船上另一人陈纪虎在睡觉对于船舶航行态势不清楚，所以，调查组根据“永安洲588”轮询问笔录以及水域的特点分析判断，“浙玉机833”轮可能的过失为：

1、未采用安全航速航行。

当“浙玉机833”轮航行在通航复杂水域时，未能采用安全航速航行。事故发生水域为乐清湾1号桥施工水域，水域有施工栈桥等建筑物，通航环境十分复杂，在这种复杂的通航环境下，驾驶员未采用安全航速航行，无法确保在与他船构成紧迫碰撞局面时，把船在安全的距离之内完全停住，违反了《1972国际海上避碰规则》 第6条的规定。

2、瞭望疏忽

“浙玉机833”轮可能未有效使用VHF，对未对“永安洲588”轮的呼叫作出反应，也未与“永安洲588”轮通过VHF在高频上的多次提醒和要求建立有效联系未做出任何回应，（如何认定？？？）违反了《1972年国际海上避碰规则》第五条的规定。

3、错误地采取了左转向的行动

在碰撞前一分钟，浙玉机833突然采取向左转向，驶向“永安洲588”轮船首，致使他船无法有效地采取避让措施，导致了碰撞事故的发生。

4、走错航道或没有按通航孔航标导向航行

乐清湾1号桥试桩工程正在施工，施工及附近水域已抛设沙山1号—6号灯浮，已明确指示进出港航道范围但“浙玉机833”轮未遵守规定，在进港航行时未沿航道航行，从沙山4号灯浮北侧沿东北方向穿越航道。

……

（二）“永安洲588”轮

1、瞭望疏忽，未对危险局面做出正确判断

该船在事发前虽已发现来船，并在VHF上多次与对方来船进行联系，在联系未果的情况下，未能利用其它一切有效手段保持正规瞭望，在怀疑他船是否正在采取足够的行动以避免碰撞时也未施放声号，违反了《1972年国际海上避碰规则》第五条、第七条和第三十四条的规定。

2、未采用安全航速航行。

当“永安洲588”轮航行在通航复杂水域时，未能采用安全航速航行。事故发生水域为乐清湾1号桥施工水域，水域有施工栈桥等建筑物，通航环境十分复杂，在这种复杂的通航环境下，驾驶员未采用安全航速航行，在避让时采取加速等措施，无法确保在与他船构成紧迫碰撞局面时，把船在安全的距离之内完全停住，违反了《1972国际海上避碰规则》 第6条的规定。

九、事故结论

船舶碰撞事故直接原因: “浙玉机833”轮与“永安洲588”轮两船因为疏忽了望，未对当时碰撞危险局面做出正确判断，当两船在近距离采取避碰行动时，“浙玉机833”轮轮采取大幅度向左转向和“永安洲588”轮向右转向的不协调避让行动，造成紧迫局面并最终导致碰撞事故发生。

十、责任认定及处理意见

综上所述，本起事故是由于“浙玉机833”轮未沿进出港航道航行、未采取减速等避让行动，“永安洲588”轮操纵不当造成的互有过失的责任事故。“浙玉机833”轮应对本起碰撞事故负主要责任；“永安洲588”轮对本起事故负次要责任；“浙玉机833”轮船长吴华德为本起事故的主要责任人；“永安洲588”轮驾驶员陈兴福为本起事故的次要责任人。

十一、安全管理建议

070502SR2014003：航运公司应严把船舶配员关，对船舶的配员情况进行实时监督，确保所配船员数量满足最低安全配员的要求，船员所持证书满足船舶等级的要求。

070502SR2014004：船舶所有人应按要求对船舶申请相应的技术检验和登记，保持船舶、设施满足法律法规的有关要求，使船舶、设施处于适航状态。

070502SR2014005：大桥等水上工程的建设单位应加强对外宣传，做好相应的警示标志，使过往船舶能够了解工程所在水域的通航情况，对复杂通航水域航行采取相应的安全措施。

玉环海事处事故调查组

二〇一四年九月二十二日