事故经过：

2015 年12 月14 日14:50 分左右十车间接到冷冻人员通知车间西侧中温冷媒池有大量乙二醇溢出，车间主任曾锦荣立刻查询车间中温冷媒使用情况，并通知车间生产人员停止所有分配管操作。现场发现反应罐10-R203 岗位人员腾胜军正在使用中温冷媒进行降温操作，此时中温冷媒管道已结霜。现场查看断定为反应罐10-R203 低温冷媒串冷至中温冷媒。

同时车间主任曾锦荣召集应急处置人员进行泄露处理，因溢出乙二醇已流入雨水沟，应急处置人员首先将中温冷媒池旁相连雨水沟用沙袋截流，防止乙二醇流失污染环境，然后用移动隔膜泵将雨水沟中的乙二醇抽入桶中。

18:00 现场应急收集处置结束，恢复工作结束。

原因分析：

1) 车间员工分配管操作过程中可能阀门开错，误将低温冷媒进阀门打开，导致低温冷媒流入中温冷媒池中，使中温冷媒池满出。

2) 当班倒班主任未进行现场复核（操作员工未通知）。

3) 中温冷媒池人孔盖未密封，导致平衡管失去保护作用。

4) 车间内中温冷媒液位报警系统在四楼生产区域，而四楼未生产，无人收到报警信号。

5) 一楼中温冷媒温度报警系统未开启。

6) 中温冷媒池旁围堰有地漏，不够高，同时阀门未关闭。

整改处理：

1. 对车间生产员工进行分配管操作的培训，加强员工分配管操作水平。

2. 以后车间生产员工分配管操作过程中，当班班组长现场复核，倒班主任拍照复核。

3. 安排检修人员对车间的所有冷热煤池人孔盖进行检查，加装密封垫，并定期检查其密封性。

4. 增加对车间内所有报警系统的检查频率，保证报警系统处于正常运行状态。

5. 加装冷冻机房所有冷热煤报警系统，将车间内报警系统集中在操作平台区。

6. 增加应急收集池。

7. 低温冷媒池围堰改造，拆除地漏，封堵。

【处理】

1) 当事人滕胜军岗位失职，扣400 元；

2) 当班班组长秦伟健未复核到位，扣200 元；

3) 倒班主任管祥浩未复核到位，扣200 元；

4) 车间主任曾锦荣负领导责任，扣200 元；

5) 冷冻车间王剑敏负管理责任，扣200 元。