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喀左鑫兴矿业有限公司“4•24”坠罐较大事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年09月13日

2014年4月24日17时左右,喀左鑫兴矿业有限公司七号脉Ⅶ号矿体地下开采系统发生坠罐事故,造成3人死亡,直接经济损失247万余元。事故发生后,省政府高度重视,副省长潘利国、省安监局局长梁彦分别就事故救援和调查处理工作做出了重要指示。市长于言良要求举全市之力,组织好抢险救援,市委常委、副市长武永存亲临现场指挥。

依照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,市政府组成了事故调查组。市安监局局长任组长,成员由市安监、监察、公安、总工会派员组成,并邀请市检察院参加,省安全生产监督局全程跟踪督办,依法展开了事故调查工作。调查组通过现场勘察、查阅资料、模拟试验、专家分析论证、对相关人员询问等方式,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人的处理建议及防范措施。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故有关单位概况

1、喀左鑫兴矿业有限公司(以下简称鑫兴公司),事故发生单位。于2002年6月份改制组建。公司注册地址:喀左县中三家镇岳台子村;经营范围铁矿石加工,铁精粉销售,铁矿地下开采;组织机构:董事长兼法人代表孙志国,总经理钱宝伟,负责公司全面工作、兼管安全,副总经理王振东负责设备采购、任勇和负责财务、张振奎负责后勤。成立了技术部、安全部、生产部、供销部等,其中安全部由部长温学义等组成,供销部由部长梁士平等组成。公司下属9个地下开采系统,1个选矿厂,采矿证、安全生产许可证合法有效;年产铁精粉23万吨,上缴利税5000万元/年,净资产4326万元,从业人员564人。其中七号脉Ⅶ号矿体即发生事故系统,承包给有采掘施工资质的建平天承矿山工程建设有限公司,双方签署了施工合同、安全管理协议。鑫兴公司派驻了安全负责人孙玉国,督促其日常安全工作。该系统于2013年12月9日,依法取得安全生产许可证,开始投入生产,规模为5万吨/年,利用尾矿充填采空区。

2、建平天承矿山工程建设有限公司(以下简称天承公司),事故系统的承包单位。2009年12月,在建平县工商局注册;董事长兼法人代表王海源,总经理李国庆,负责公司全面工作,副总经理李本军,负责公司财务,总经理助理庞庆明负责公司安全生产。下设技术部、安全部等。安全部:由部长庞庆明和两名专职安全管理人员组成。2010年6月,取得辽宁省住房和城乡建设厅颁发的《矿山工程施工总承包三级》资质;2010年7月,取得辽宁省安监局颁发的金属非金属矿山采掘施工作业《安全生产许可证》。2010年9月13日天承公司承包喀左鑫兴公司七号脉Ⅶ号矿体基建工程,双方签订了承包合同。天承公司在鑫兴公司成立了项目部,刘子明任项目部经理,张清华负责安全,李玉民负责机电维修。2013年12月9日第一期井建工程结束,该系统依法取得安全生产许可证,从此转入生产阶段。继续由天承公司承包,为加强安全工作,于2014年3月4日对鑫兴公司项目部管理人员及职责进行调整,朱井臣任承包方经理,负责协调、井上安全、临时工录用管理等工作,刘子明任承包方矿长负责井下安全生产,于海权协助刘子明管井下生产安全,王义昌负责机电维修,专职安全管理人员2人。当时王海英操作提升机,刘彩华负责监护。

承包单位的矿长刘子明、当班提升机司机王海英和刘彩华及有关人员均经朝阳市劳动保护教育中心集中培训授课,由市安监局法制科组织考试考核,合格后由市安监局颁发负责人和管理人员资格证及特种作业人员操作资格证,并均在有效期内。

3、山东泰鼎矿山机械有限公司(以下简称泰鼎公司),是事故竖井提升机及配套设备供应单位,该公司在山东省新泰市工商行政管理局注册,企业地址:山东省新泰市高新技术开发区光明路29号;经济类型:有限责任公司;主要生产经营矿井提升机、天轮、矿用提升绞车、矿井提升电控系统、矿用提升设备配件等。事故提升机由该公司提供,为2JK-3.0×1.8P型 双卷筒单绳缠绕式矿井提升机,该提升机取得“安标国家矿用产品安全标志中心”颁发的煤矿矿用产品安全标示标志。

(二)提升系统情况

该提升系统选用双层双罐提升,参数与设计不符的有:

1、提升系统配套的减速器减速比由31.5变为20,减速器输出转矩按设计标准降低45.51kN•m;

2、提升最大速度由3.86M/S,提到5.6M/S;

3、主罐笼自重由4吨变为3.48吨,副罐自重由4吨变为2.97吨,正常情况下,减少了0.51吨的张力差;

鑫兴公司副总经理王振东和供销部部长梁士平、电工王力、朝阳北方矿建公司总经理苏尔语到四个设备厂家考察,决定购置泰鼎公司生产的提升设备。依据设计提供了提升机滚筒直径、电动机功率、提升速度等主要参数。2011年5月6日,泰鼎公司销售员刘圣元起草了产品购销合同,合同中明确载明减速器减速比为20(31.5)、最大提升速度为5.6M/S(3.86),鑫兴公司同意,由供销部部长梁士平在产品购销合同中签字。其中两台直径3M、一台直径2.5M。后来发现七号脉提升机的滚筒直径2.5M与设计3M不符,2011年8月20日又补签了一个合同,将提升机滚筒直径2.5M更改为3M,其他参数与前两台提升设备一样。2012年6月上旬,三台提升机安装调试。由厂家赵城负责指导、天承公司组织安装,厂家进行了无绳空载调试,未发现异常,投入运行2个多月,就发生错向故障,当时承包方矿长刘子明多次电话向厂家赵城反应,赵城只是说操作有误,如何正确操作也未说明,也未到现场排除隐患。

二、事故发生经过、报告及救援情况

(一)事故发生经过

2014年4月24日中午,矿山排水系统不正常,经查发现六中井底水泵不上水,水位升至高出六中底板20CM。承包方矿长助理于海权按矿长刘子明要求,安排王义昌、张云东、张柏文、王立东、李永生、刘海六人到六中换泵,为了将150多公斤重的新水泵运到六中(当时罐笼只到五中),最直接的方法就是将主罐从五中调到六中,将新泵直接运到六中。刘海和李永生在六中配合井上调绳,王义昌和张云东在绞车房实施调绳,将下过卷位置调至397M。在井口锁住游离罐,将主罐调至六中,之后进行提罐调试、刹车试验,未发现异常。24日14时左右,王义昌和其余三人一起带着新水泵违规乘罐下到六中,更换水泵。24日16时30分左右,拆卸完旧泵,将新泵安装好,正常排水后,六人进入底层罐笼,王义昌用对讲机发出升井信号,收到信号的承包方矿长助理于海权向信号工庞玉珍转告了升井信息,信号工向提升机司机王海英发出升井信号,此时提升系统仍处于单滚筒运行。罐笼缓慢升起3米左右,突然迅速错向下坠,司机实施工作制动,行至下过卷处停止。底层罐笼已冲进井窝里的水中,漫过顶层罐笼底约30CM。其中刘海、张云东、王义昌三人先后爬到罐笼顶部,逃到六中马头门,其余三人未逃出。十多分钟后,三人离开现场,顺梯子间爬到五中,用电话向地面信号工庞玉珍报告事故。随后从第二个安全出口(回风井),爬到地面。闻讯赶到的天承公司领导立即组织救援,一边组织人员入井、一边恢复提升系统。24日18时左右提升系统恢复正常状态,罐笼才被提起,当时已到六中的救援人员未发现被提起的罐笼内有失踪人员,分析失踪人员可能已落入水中。

(二)事故报告情况

事故发生后,信号工庞玉珍向在信号房内的承包方矿长助理于海权汇报,闻讯后于海权依次向矿长刘子明、项目部经理朱井臣、天承公司总经理李国庆报告。鑫兴公司派驻的安全负责人孙玉国向鑫兴公司安全部长温学义报告,温学义立即向鑫兴公司总经理钱宝伟报告,但电话无法接通,此后未向其他领导报告。24日23时左右,喀左鑫兴公司总经理钱宝伟在家中接到事故报告,说七号脉Ⅶ号矿井出事了,钱宝伟立即向中三家镇政府和喀左县安监局报告,喀左县安监局于24日24时左右上报市安监局,市安监局接到事故报告,依程序向市政府和省安监局上报事故有关信息。自事故发生至政府接报,历时6个小时。

(三)抢险救援过程

事故发生后,天承公司领导立即组织作业人员恢复提升系统、启动、更换排水设施,实施排水救援。市委常委、副市长武永存、市安监局、公安局等主要领导及有关人员连夜赶到现场,市政府立即启动应急响应。喀左县委、县政府及相关部门主要领导迅速赶到事故现场,成立救援组织,组织专家完善排水方案,实施有效排水。这次救援,总共历时16小时40分,共排水约200m3。指挥部调集了市本级的北煤矿山救护队、矿山企业救护人员50余人,参加抽水和人员救助工作;动用警力40余人,聘请省、市专家4名。截至25日9时44分,找到三名被困人员,因淹溺窒息全部死亡。

三、事故原因分析及性质认定

(一)直接原因

调绳状态违规提升人员;在提升过程中,由于“变频器故障”导致电动机失电,且未实施安全制动,致使提升过程中的罐笼失去动力,在自由状态下反方向快速下坠,到达下过卷点位置时,下过卷保护动作,实施安全制动,此时罐笼已坠入井底水窝的水中,导致事故发生。

(二)间接原因

1、发包方设备采购、安全管理有漏洞。

鑫兴公司在提升设备及配套设施购置过程中,未严格按设计选购提升机配套的减速器,减速器减速比由31.5变为20,使减速器输出转矩按设计标准降低45.51kN•m;未能及时了解提升系统错向隐患,并予以及时消除。

2、承包方安全管理、隐患治理不到位,致使提升系统安全隐患长期存在。

天承公司安全管理有漏洞:临时调绳作业时作业人员工作不认真,下过卷位置偏下2米多、罐笼错向下坠时、下过卷未能及时发挥作用;调绳状态,主滚筒单独运行,其制动力矩约是正常运行时的一半,信号工违规发出负荷提升信号,事故时,工作制动和下过卷制动停止下坠(试验时工作制动力矩足够)、但已坠入水中;换泵、调绳未明确具体负责人、未制定具体的安全措施、信号工等操作规程针对性差;对提升系统错向等隐患重视不够、治理不力:原项目经理、现矿长刘子明,对在提升设备运行过程中多次发生错向故障,只是多次向厂家电话反映,未向发包方等反馈、未能停产彻底排除故障,致使提升系统严重隐患长期存在;

3、设备厂家未及时消除产品存在的安全隐患。

泰鼎公司,未严格执行工业品买卖合同规定,对提升机司机实施操作培训,只是口述“启动、松闸、挂档”。提升系统运行2个月后,多次发生错向故障,天承公司也多次电话向厂家反映,厂家只是说操作有问题,始终也没派专业人员到场查明故障原因、提出解决办法、制定保障措施、彻底消除提升系统隐患,致使隐患长期存在。

4、监管工作不到位

喀左县安监局虽然对该系统进行安全检查,并发现和提出该生产系统存在提升钢丝绳未日检查、缺少探放水措施、二中平巷积水、“六大系统”供水、压风阀门不足、局扇与风筒脱节等问题。由于在检查过程中企业未报告提升系统存在问题,企业日常也未对该情况记录,致使提升系统减速器减速比、错向保护、热保护制动失灵等安全隐患未能发现,致使该隐患未能及时消除。

(三)事故性质:

经调查认定,喀左鑫兴矿业有限公司“4.24”坠罐事故是一起较大生产安全责任事故。

四、责任人及责任单位的处理建议

(一)对有关责任人的处理建议

1、建议追究刑事责任的人员

刘子明,天承公司驻喀左鑫兴公司原项目部经理、现矿长。负责事故系统安全生产工作。对工作不认真,违规作业等制止不力;对换泵、调绳等临时工作未明确具体负责人、未要求制定具体的安全措施;未及时完善信号工等操作规程;对事前提升机多次错向下坠隐患,未能引起高度重视,未向有关领导汇报,未能及时采取措施消除隐患,致使隐患长期存在,导致事故发生。对该起事故负有主要责任,涉嫌犯罪,建议司法机关追究其刑事责任。

2、建议追究行政责任人员

(1)庞玉珍,承包单位信号工,负责向提升机司机发出升入井信号。调绳状态,收到升井信号后,未核对有无负荷,就盲目发出升井信号。对该起事故负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条(一)项的规定,建议给予罚款0.3万元的行政处罚。

(2)王义昌,承包单位维修负责人,负责该项目机电维修工作。具体负责调绳、换泵等工作,临时调绳作业时工作不认真,下过卷位置确定不当,偏下2米多;在调绳状态下同其他人员入罐并发出升井信号,违反调绳无负荷运行规定,导致事故发生。对这起事故负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条(一)项的规定,建议给予罚款0.5万元的行政处罚。

(3)朱井臣,天承公司驻鑫兴公司项目部经理,负责该项目全面工作,是该项目安全生产第一责任人。对项目部安全培训、维修管理等督促不到位,未能及时了解或发现信号工等操作规程不完善、提升机时有错向下坠故障等隐患,致使隐患长期存在,导致事故发生。对该起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条(一)项的规定,建议给予罚款1万元的行政处罚。

(4)李国庆,天承公司总经理,负责公司的全面工作,是公司安全生产第一责任人。对天承公司安全管理、安全培训、维修管理等不到位,未能及时发现并排除提升系统存在的严重安全隐患。对该起事故负有领导责任。依据《安全生产法》第八十一条的规定,建议给予罚款5万元行政处罚。

(5)王海源,天承公司董事长兼法人代表。对该公司安全工作负总责。对公司操作规程完善、安全培训、安全检查、隐患排除督促不力。对这起事故负有领导责任。依据《安全生产法》第八十一条的规定,建议给予罚款5万元行政处罚。

(6)钱宝伟,鑫兴公司总经理,负责公司全面工作,是公司安全生产第一责任人。对提升系统设备采购、验收、使用等督促不力。对这起事故负有领导责任。依据《安全生产法》第八十一条的规定,建议给予罚款5万元行政处罚。

(7)梁士平,鑫兴公司供销部部长,具体负责设备采购工作。未严格按设计选购提升机配套的减速器,使减速器输出转矩降低,达不到设计要求;对提升设备说明书等技术材料核对不严,未能及时了解提升系统错向隐患,并予以及时消除。对这起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条(一)项的规定,建议给予罚款1万元的行政处罚,并建议企业给予撤职行政处分。

(8)王振东,鑫兴公司副总经理,负责公司设备采购与销售工作。对提升机和配套设备采购督促不力。对这起事故负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条(一)项的规定,建议给予罚款1万元的行政处罚,并建议企业给予撤职行政处分。

(9)温学义,鑫兴公司安全部部长,负责公司日常安全生产工作。接到事故报告后,未能及时向鑫兴公司有关领导或有关部门报告,致使事故迟报6个小时。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条(一)项的规定,建议给予罚款1万元的行政处罚。

(10)王志明,喀左县安监局副局长,分管非煤矿山监管工作。对这起事故负有责任,建议给予行政警告处分。

(二)对责任单位的处理建议

1、鑫兴公司。未按设计选购提升机的配套减速器,对提升设备说明书等技术资料核对、保存不到位,对外包单位提升设备的日常使用运行状况了解不够,事故发生后,迟报数小时。对这起事故负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条(二)项的规定,建议给予20万元行政处罚,暂扣事故系统的安全生产许可证。

2、天承公司。安全培训不到位,维修人员、信号工、提升机司机等素质低、违规作业偶有发生;隐患重视不够,频繁发生提升机错向故障,未能及时消除;信号工操作规程等不完善。在这起事故中负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条(二)项的规定,建议给予23万元行政处罚,暂扣采掘施工作业安全生产许可证。

3、泰鼎公司,出售的提升系统存在严重隐患。变频器热保护动作而未制动,错向保护失效;培训、售服流于形式,对这起事故负有责任。安标国家矿用产品安全标志中心已于2014年7月2日暂停了涉嫌该产品的安全标志(安全标志编号MCH100039),并同时暂停该产品的安全标志延续申办工作。

4、建议喀左县人民政府向朝阳市人民政府作出书面检查。

五、事故防范和整改措施

(一)进一步落实发包单位安全生产主体责任。责令停产整顿,经市、县两级安监部门联合验收合格、并报省安监局同意后,方可恢复生产;今后要严把设备采购、验收关,建立设备采购、使用、维修台账;保存设备原始技术资料;随时与施工方沟通协调,全面排查消除提升系统隐患;

(二)进一步落实承包单位对施工工程所负的直接安全生产责任。责令停止事故系统采掘作业,实施全面整顿。强化安全管理人员和特种作业人员业务培训,提高素质、操作技能、责任意识、应急处置能力;完善信号工等操作规程;严厉打击并杜绝“三违”行为;

(三)要严格按设计选购提升机及配套设备,采取有效措施,杜绝提升机带病运行;

(四)加大隐患排查力度,落实治理措施。企业要加大隐患排查治理力度,建立台账,制定整改措施,落实责任人和整改时限;

(五)完善事故上报制度,落实事故上报责任,理顺事故上报渠道,杜绝事故迟报现象。

附:朝阳市喀左县鑫兴矿业有限公司七号脉采区VII号矿体主井提升设备技术分析报告

喀左鑫兴矿业有限公司“4.24”坠罐较大事故调查组

2014年6月15日

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