2018年9月17日16时20分左右，鞍钢建设集团有限公司机电安装分公司（以下简称机电公司），在检修鞍钢热轧带钢厂1780生产线定宽机过程中，发生了一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失约80万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，市政府成立了由市安监局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市监察委、市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、事故相关单位及工程施工情况

（一）鞍钢建设集团有限公司机电安装分公司

位于鞍山市铁东区和平路264号，负责人：傅海，成立日期：1991年11月20日，经营范围：一般工业和公共、民用建设项目的设备、线路、管道工程；110千伏及以下变配电站工程；房屋建筑工程的上、下水、供暖、电气、通风、照明、消防、防雷安装；一般钢结构的制作与安装；各类起重设备安装与维修；压力容器与压力管道安装；长输管道安装；手式煤气柜制作与安装；电气盘箱柜、电缆桥架加工制作、钢卷尺检定、仪表调校检定等。

（二）工程施工情况

鞍钢建设集团有限公司承揽了鞍钢股份有限公司热轧带钢厂的1780轧机机械的年修工作，该工程施工由机电公司组织实施。2018年9月1日，机电公司制定了《施工作业设计》。9月6日，鞍钢建设集团有限公司审批了《施工安全技术措施》。9月12日，经鞍钢建设集团有限公司、鞍钢股份热轧带钢厂、鞍钢股份有限公司共同审批了《临时开工报告》，于9月15日组织开工，计划工期18天。

二、事故经过和应急救援情况

（一）事故经过

2018年9月17日，机电公司维检二工区进行1780定宽机的检修工作。13时左右，维检二工区钳工班班长常红革配合起重工将定宽机压紧辊（约2吨）吊出，临时摆放在作业区域。15时左右，常红革安排工人李宗利、吴振安、来文博（男，1994年出生，力工）三人拆除定宽机压紧辊上的两侧滑板。在拆除滑板时，由于滑板螺栓生锈，需用铁锤敲打。16时20分左右，压紧辊突然向来文博站立方向倾倒，来文博发现后迅速向右侧躲闪，在躲闪过程中，被地面的管线绊倒，倒在辊道边的沟槽内。

（二）事故的应急救援情况

事故发生后，李宗利、吴振安立即呼喊来文博，此时来文博神志清醒。维检二工区人员立即组织救援，将来文博抬至平坦处。有人立即拨打120急救，10分钟后，120救护人员到场，经医生诊断为救前死亡。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

定宽机压紧辊拆除后，临时摆放在作业区域，底部用木板垫平，使压紧辊保持相对稳定。当拆除压紧辊两侧的滑板过程中，固定滑板螺栓生锈，用铁锤进行敲打时，产生振动。由于压紧辊重心较高，振动破坏了压紧辊的相对平衡，导致压紧辊失稳倾倒，来文博在躲避压紧辊时，被管线绊倒，导致事故发生。

（二）间接原因

机电公司。一是企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条规定。二是企业落实隐患排查治理制度不到位，对物件摆放外部发生变化，可能出现倾倒的事故隐患未能及时发现并消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定。三是《施工安全技术措施》不完善，没有制定物件摆放稳定性发生变化的防范措施。四是企业对从业人员安全生产教育和培训工作不到位，致使从业人员不能完全掌握作业场所的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，鞍钢建设集团有限公司机电安装分公司“9·17”其他伤害事故为生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、满明胜，机电公司维检二工区项目经理，该工区安全生产责任人。组织拟订的《施工安全技术措施》不完善，没有制定物件摆放稳定性发生变化的防范措施。落实隐患排查治理制度不到位，未能采取有效的管理措施，及时发现并消除事故隐患；对从业人员安全生产教育和培训工作不到位，生产现场安全环境差，安全管理不到位，在该起事故中负有主要责任，建议机电公司按有关规定进行处理，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，暂停其《安全生产管理人员资格证》。

2、常洪革，机电公司维检二工区钳工班班长。对拆下的定宽机压紧辊摆放稳定性确认不够，未确认当拆除滑板时，由于滑板螺栓生锈，需用铁锤锤击敲打时，压紧辊可能失稳倾倒的事故隐患，并组织消除；对本班的人员安全生产教育和培训工作不到位，致使从业人员不能完全掌握作业场所的危险因素、防范措施以及事故应急措施，履行工作职责不到位，在该起事故中负有管理责任，建议机电公司按有关规定进行处理。

3、张宏伟，机电公司维检二工区安全员。落实隐患排查治理制度不到位，未能采取有效的措施，及时发现并消除事故隐患；对工区人员安全教育和培训工作不到位，工区生产现场安全管理不到位，在该起事故中负有管理责任，建议机电公司按有关规定进行处理。

4、何刚，机电公司安全科科长。排查事故隐患不到位，对本公司人员安全教育和培训工作不到位，现场安全管理不到位，在该起事故中负有管理责任，建议机电公司按有关规定进行处理。

5、关军，机电公司副经理，分管生产、安全工作。排查事故隐患不到位；对本公司人员安全教育和培训工作不到位，现场安全管理不到位，在该起事故中负有管理责任，建议鞍钢建设集团有限公司按有关规定进行处理。

6、傅海，机电公司经理，安全生产第一责任人。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，及时消除事故隐患不到位，在该起事故中负有领导责任，建议鞍钢建设集团有限公司按有关规定进行处理；并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，暂停其《安全生产管理人员资格证》。

机电公司，应及时将上述事故责任人员的处理结果上报给事故调查组。

（二）对责任单位的处理建议

机电公司。企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位；企业落实隐患排查治理制度不到位，对物件摆放外部发生变化，可能出现倾倒的事故隐患未能及时发现并消除；《施工安全技术措施》不完善，没有制定物件摆放稳定性发生变化的防范措施；对从业人员安全生产教育和培训工作不到位，致使从业人员不能完全掌握作业场所的危险因素、防范措施以及事故应急措施，安全管理不到位，是该起事故的责任单位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三、二十五、三十八条规定。建议安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，对其处以20万元的罚款。

五、事故防范和整改措施

（一）机电公司。应深刻吸取事故教训，立即进行安全整顿。一是加强企业安全生产工作主体责任强化和落实，建立行之有效的安全管理机制。二是加强从业人员安全生产教育和培训工作，保证从业人员掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。三是认真修订《施工安全技术措施》，完善安全防范措施。四是严格落实企业隐患排查治理制度，采取有效的管理措施，及时发现并消除事故隐患，确保生产安全。

（二）鞍钢股份有限公司热轧带钢厂。加强企业安全生产

工作主体责任强化和落实，建立行之有效的安全管理机制。要认真研究工程特点，结合工程特点、施工队伍能力、工作量等因素合理设置工期，防止生产安全顾此失彼问题发生。同时，加大安全监管力度，发现问题，及时处理，防止生产安全事故发生。