2017年4月19日12时30分许，宁海县兴海气体经营部在宁海县跃龙街道双水306号废旧厂址进行工业氧气钢瓶装卸时发生一起其他伤害事故，造成1人死亡1人受伤。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府第310号令）、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发[2011]15号）等规定，宁海县人民政府于2017年4月19日成立了由跃龙街道办事处、茶院乡人民政府、县安监局、县公安局、县交通局、县市场监管局、县总工会等部门有关人员组成的事故调查组，并邀请县监察委派员参加。调查组成员经现场勘察、询问有关人员、查阅有关材料，并对事故发生的原因进行分析，经调查组讨论研究，形成以下调查报告。

一、 事故发生单位概况

宁海县兴海气体经营部成立于2013年06月09日；类

型：个人独资企业；住所：宁海县跃龙街道兴海路；投资人：胡XX（女，民族：汉族，出生日期：1968年12月27日，住址：浙江省宁海县跃龙街道东海路轴瓦厂宿舍，

身份证号码：330226196812270064）；统一社会信用代码：91330226L09639479G(1/1)；经营范围：无存放：第2类压缩气体和液化气体（乙炔[溶于介质的]），有存放：第2类压缩气体和液化气体（氧[压缩的]、氨[压缩的]、氩[压缩的]、二氧化碳[压缩的]）零售（在许可证件有效期内经营）。

二、事故发生经过和事故救援情况

2017年4月19日12时许，宁海县兴海气体经营部员工胡武斌驾驶浙BNS129号轻型货车独自一人驶出经营部，准备去宁海县跃龙街道双水306号（原大梁山啤酒厂废旧厂址）回收空钢瓶，当时车上载有8个充满的工业氧气钢瓶、2个充满的工业氩气钢瓶、6个空钢瓶。胡武斌驾驶车辆行驶至宁海县阳光浴室门口时，遇见其朋友胡兴成，遂胡兴成上车和胡武斌一同前往目的地。

12时23分，胡武斌和胡兴成到达宁海县跃龙街道双水306号门口，打电话给工业气瓶使用方：林州市永盛建筑有限公司员工周席宗，表明来意后要求将8个充满的工业氧气钢瓶留给后者使用，双方协商后同意胡武斌将氧气钢瓶卸在厂区内临时宿舍楼前。

12时30分许，胡武斌在卸完3个氧气钢瓶后，为防止钢瓶发生滚动爬上浙BNS129号轻型货车车厢进行整理，胡兴成在货车边将一个氧气钢瓶从车上卸下时，因操作不当导致该氧气钢瓶发生爆炸，爆炸产生的冲击波将胡兴成推出5米远，后者左腿被炸飞，头部、腹部受伤，货车上胡武斌亦全身多处受伤。在临时宿舍楼内的周席宗等人听到爆炸声后，跑出来查看，发现此状，立即拨打110、120电话报警求救。几分钟后，公安、消防、急救、安监等部门到达现场，立即展开救援。胡兴成经抢救无效死亡，胡武斌被送至宁海县第一医院进行抢救，后被转送至宁波市第二医院进行救治，无生命危险。

三、事故调查结果

经调查发现：

1.该爆炸工业氧气钢瓶为钢质无缝气瓶，盛装介质为氧气，制造单位为山东天海高压容器有限公司，制造日期为2015年10月，下次检验日期为2018年10月，出厂编号为152525259，自编号为66825，气瓶使用登记证号：QPBAFE1604，2016年1月15日登记发证，瓶体重量：47.5KG，水容积：40.1L，充装时间为2017年4月17日，充装单位为宁波伟尔信气体有限公司。宁海县兴海气体经营部所经营工业气源均由宁波伟尔信气体有限公司提供。

2.宁海县兴海气体经营部具备中华人民共和国危险化学品经营许可证，有效期：2014年07月21日至2017年07月20日，发证机关：宁海县安全生产监督管理局。

3.浙BNS129号轻型货车无交通管理部门颁发的《道路运输证》，不具备危险化学品运输资格，胡武斌具备道路危险货物运输驾驶员、道路危险货物运输押运人从业资格证，无道路危险货物装卸管理人员从业资格证，胡兴成无任何相关道路危险货物运输相关从业资格证。

4.事故发生现场无灼烧痕迹，故确定为物理性爆炸。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡一人受伤。

死者：胡兴成，男，汉族，出生日期：1962年12月19日，户籍地址：浙江省宁海县梅林街道岙胡村1组33号，身份证号码：330226196212192410。

伤者：胡武斌，男，汉族，出生日期：1966年08月29日，户籍地址：浙江省宁海县梅林街道岙胡村1组20号，身份证号：330226196608292397。

事故直接经济损失人民币捌拾万元整。

五、事故发生直接原因和事故性质

（一）事故的直接原因：

死者胡兴成在危险货物的装卸作业中未遵守安全作业规程，在装卸过程中违反《道路危险货物运输管理规定》、《汽车运输、装卸危险货物作业规程》的规定，导致装卸过程中发生事故，是此起事故的直接原因。

（二）事故的间接原因

1.宁海县兴海气体经营部使用未取得道路危险货物运输许可的车辆，擅自从事道路危险货物运输；在道路危险货物运输过程中，除驾驶人员外，未在车辆上配备押运人员，确保危险货物处于押运人员监管之下；危险货物的装卸未在装卸管理人员的现场指挥或者监控下进行，是此起事故的间接原因之一。

2.宁海县兴海气体经营部员工胡武斌擅自驾驶未取得道路危险货物运输许可的车辆运输危险货物，未在押运人员监管之下进行危险货物运输，未在装卸管理人员的现场指挥或者监控下进行危险货物的装卸，是此次事故的间接原因之一。

3.宁海县兴海气体经营部主要负责人胡XX未有效履行安全生产管理职责，未及时发现员工擅自驾驶未取得道路危险货物运输许可的车辆运输危险货物，未有效做好危险货物运输管理工作，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是此次事故的间接原因之一。

（三）事故的性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）死者胡兴成在危险货物的装卸作业中未遵守安全作业规程，在装卸过程中违反《道路危险货物运输管理规定》、《汽车运输、装卸危险货物作业规程》的规定，导致装卸过程中发生事故，对此次事故的发生负有责任，鉴于其本人已在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）宁海县兴海气体经营部使用未取得道路危险货物运输许可的车辆，擅自从事道路危险货物运输（违反了《道路危险货物运输管理规定》第二十一条）；在道路危险货物运输过程中，除驾驶人员外，未在车辆上配备押运人员，确保危险货物处于押运人员监管之下（违反了《道路危险货物运输管理规定》第三十八条）；在危险货物的装卸作业中未遵守安全作业规程，未在装卸管理人员的现场指挥或者监控下进行（违反了《道路危险货物运输管理规定》第四十条），在装卸过程中违反《汽车运输、装卸危险货物作业规程》的规定，对此次事故的发生负有责任，建议宁海县安全生产监督管理局依据安全生产相关法律法规对宁海县兴海气体经营部给予相应的行政处罚。

（三）宁海县兴海气体经营部员工胡武斌擅自驾驶未取得道路危险货物运输许可的车辆运输危险货物，未在押运人员监管之下进行运输，未在装卸管理人员的现场指挥或者监控下进行危险货物的装卸，对此次事故的发生负有责任，建议宁海县兴海气体经营部给予胡武斌相应的内部处罚。

七、事故防范措施建议

（一）宁海县兴海气体经营部：

严格执行相关法律法规的要求，完善持证上岗制度，规范危险货物运输专用车辆的使用，加强对从业人员的安全管理教育，建立健全运输车辆使用登记制度，杜绝类似事故的再次发生。

（二）跃龙街道办事处：

加强对辖区内危险化学品经营单位的日常监管，加大监督检查力度，督促经营单位落实主体责任。

（三）县安监局、县市场监管局、县交通运输局：

在各自的职责范围内，对类似生产经营单位开展专项整治，消除危险化学品生产、经营、运输等环节的生产安全事故隐患，有效遏制我县重特大事故的发生。

（四）茶院乡人民政府、宁波新大梁山啤酒有限公司：

督促跃龙街道双水306号原大梁山啤酒厂废旧厂址设备拆除单位制定专项施工方案，报相关单位进行审批，确保施工过程的安全。