一、事件经过：

9月23日中班，车间会议安排由工艺主任潘普江和当班班长马永兵组织处理氨泵出口小副线到氨水槽管线漏点。检修班长安排康建伟、裴夏负责断管线2处法兰，做置换准备工作。检修工康健伟联系操作工李勇到现场确认，确认完小副线出口处法兰和至氨水槽管线后，操作工李勇随即去取样。康建伟到达氨水槽顶部和在一楼的马永兵进行二次确认到氨水槽管线。由于距离远，现场杂音大，导致康建伟二次确认管线错误。为了此管线与氨水槽隔离，康建伟关闭氢回收管线上的阀门，开始拆法兰，拆除两条螺栓后发现管道带压，随即进行紧固，重新打开阀门。康建伟从氨水槽顶部下来和工艺主任潘普江汇报。工艺主任潘普江和康建伟马上返回氨水槽顶部查找原因。随后安排康建伟拆开氨泵出口小副线到氨水槽管线法兰。

二、事件原因：

1、检修工康建伟未严格执行安全规定，关闭工艺管线阀门导致氢回收憋压。

2、当班操作工李勇在和检修工确认完氨泵出口小副线处法兰后，未进一步到氨水槽顶部确认所拆法兰，工作责任心不强。

3、当班班长马永兵和检修工责任心差，二次确认管线不认真，导致检修工判断失误。

三、防范措施：

1、检修作业前，当班操作工和班长要全程跟踪确认，对所检修的设备管道泄压置换合格，并分析确认后方可交付检修；

2、工艺处置过程工段长、工艺主任或车间主任要至少有一人在现场组织；

3、检修人不得开关任何工艺管线阀门。