一、事件经过：

2014年7月19日小夜班23：10左右，二甲醚岗位操作工发现产品收集槽液位涨势过快，操作工随即到现场检查询问、再同班长到罐区检查发现：2#球罐根部阀处于开启状态，但紧急切断阀却自动关闭。经确认2#球罐进口紧急切断阀的电磁阀损坏，操作工迅速打开1#球罐的根部阀，通知监控室开启1#球罐紧急切断阀，将物料导入1#球罐，23:30二甲醚生产恢复正常。由于2#球罐进口紧急切断阀故障（1#球罐进口处于正常关闭），自动切断进料，致使二甲醚输出泵出口至球罐进口管道蹩压，引起二甲醚输出泵出口管线安全阀和二甲醚装车区中间槽进口管道上的安全阀同时起跳。安全阀起跳后，二甲醚经不凝气管道串入小气柜，小气柜急剧上升，调度及时通知关闭小气柜进口阀门，打开进口放空阀，24:30分左右小气柜开始下降。但是二甲醚装车区中间槽进口管道上的安全阀不完全回落，未发现二甲醚持续泄漏。直到7月20日凌晨2点二甲醚停止装车发货，小气柜放空量逐渐增大，大量二甲醚在小气柜周围呈雾状不断扩散。公司值班长迅速安排采取对小气柜周围实施警戒，禁止车辆通行，停止上碳等措施，并电话通知公司其他领导。7月20日凌晨3点45分经赶到现场的领导商议后决定停车处理，安全阀进出口堵盲板。6点15分安全阀更换盲板结束，二甲醚装置接蒸汽暖管开车，历时2小时30分钟恢复正常生产。

二、事件原因：

1、二甲醚2#球罐进口紧急切断阀的电磁阀线圈因长期带电运行烧坏，自动切断进料。

2、刚校验完的二甲醚装车区中间槽进口管道上的安全阀不完全回落，持续泄漏二甲醚。

三、防范措施：

1、二甲醚输出泵出口只有就地压力表，电仪车间择机增加远传压力变送器把信号引到控制室，使操作工能够及时发现异常情况；

2、二甲醚、成品库控制室现在只有球罐进口紧急切断阀的开关信号，需择机增加球罐进口紧急切断阀的开关反馈信号，便于保管员、操作工能及时发现；

3、成品库保管每周定期进行倒换球罐进出口紧急切断阀一次，增加紧急切断阀的电磁阀使用寿命；

4、由于电磁阀长时间带电，导致线圈发热损坏。要求电仪车间通过这一事件对关键岗位关键部位电子元件的维护保养及预检预修制订一个暂行规定。

5、刚校验完的安全阀就不完全回落，公司要求各部门加强安全设施的管理，不能把校验、检验、取证当作安全，代替日常管理。

6、现场带班人员、班组长和调度人员在遇到险情时第一时间下达停产撤人命令的直接决策权和指挥权。同时要求做到安全停车、安全交出、安全检修、安全开车。