一、事件经过：

2014年8月9日1#吹风气停运检修，14:35吹风气主控接到车间主任和工艺技术员的指令，要求1#吹风气停送燃料气降温处理高预器漏点。主控接到指令后向氨库（6309）打电话，要求降低燃料气压力并告知1#吹风气不用燃料气。当在主控室观察燃料气压力有下降趋势后，便出去关闭1#吹风气燃料气总阀、炉前阀开始加水封。期间未再确认燃料气总管压力变化情况，燃料气压力逐渐上涨至0.59Mpa。合成车间主控发现压力超指标后，汇报调度并联系氨库岗位降低了燃料气压力，当操作工将完成其他工作，15：05返回主控室时燃料气总管压力在已降至0.3Mpa，恢复正常，本次事件未对生产造成直接影响。

二、原因分析：

1、1#吹风气停用燃料气只与氨库岗位进行了联系，未汇报调度，使压力变化没有得到相关人监控。

2、在关闭燃料气阀门期间，未再关注压力变化是否控制在指标内，从而进一步联系调整。

3、燃料气总管安全阀在0.4MPA未发挥起跳作用，使压力继续上升至超标。

三、防范措施：

1、调节燃料气用量要及时详细汇报调度员的监控和协调指挥，得到允许后方可进行操作。

2、强调操作调整期间必须要跟踪关注压力变化情况，做到在确保工艺指标在标的前提下进行调整。

3、利用班前班后会强调汇报调度的重要性，对本次事件情况组织学习，吸取事故教训，避免类似事件发生。

4、车间对燃料气总管安全阀重新进行校验，确保安全设施发挥作用。