一、事件经过：

2014年1月8日大颗粒清洗床层，总控通知巡检工将大颗粒所用解吸废液转为脱盐水，在转脱盐水过程中，解吸废液两道截止阀未全部关闭，只关闭了一道，造成解吸废液窜入脱盐水系统，导致合成氢回收跳车。

二、原因分析：

解吸废液两道截止阀未全部关闭，只关闭了一道，且未关死。

三、防范措施：

1、车间对本次事件认真组织培训学习，

2、要求有双阀的必须关闭双阀，且用手关闭比较吃力的阀门关不动后，要用扳手确认关死，防止类似事件发生。