（一）事故经过

2014年1月4日20时20分，烯烃公司聚合车间PP装置仪表值班人员胡×、田×例行巡检PP机柜间，发现SIS 2#系统柜C4S5# 左（L）边DO卡Pass灯灭，Fault、Active灯亮，随即回到仪表值班室打开SIS工程师站上的诊断软件，发现C4S5# DO有No communication报警，收集卡件故障信息并上报车间技术员及车间主任。2014年1月6日9时55分仪表副主任凤××联系工艺副主任柯××及技术员唐××到现场，办理检修作业票后，按照厂家给出的故障诊断结果对通讯故障的SIS DO卡件进行切换，凤××与班长黄××进入机柜间做好准备，柯××、唐××在旁监护。10时20分，黄××将备用卡件插入C4S5#右（R）边卡槽内，5秒钟后C4S5#左（L）边卡件Active消失，但通道输出灯仍亮，右（R）边卡件只有Fault灯亮，用上位诊断软件检测，发现卡件并未切换成功，右（L）边卡件仍为Active，综合卡件指示灯、系统检测和厂家人员的建议，判断为卡件未能有效切换至备卡。

10时43分45秒，凤××、黄××、唐××三人将备用卡件从右（R）边卡槽内拔出，主卡输出指示灯熄灭，当即有工艺操作人员反映一、二线循环气压缩机C-73101、C-73201、C-74101、C-74201停机，并且反应器到循环气压缩机的切断阀UV31301、UV32301、UV41301、UV42301关闭，仪表人员立即进入机柜间将备用卡件插入右（R）边卡槽，随即现场UV31301、UV32301、UV41301、UV42301等阀门可以打开，但SIS系统C4S5#左（L）右（R）卡件仍有报警。11时30分，仪表人员联系工艺人员确认后将C4S5#左（L）右（R）卡件都拔出卡槽，又将备卡插入左（L）边卡槽内，此时卡件运行正常无报警，SIS控制系统恢复正常。

（二）原因分析

1.直接原因

PP SIS系统C4S5#左（L）边卡件故障，在主备卡切换时，备用卡件未能有效切至Active状态，将备用卡拔出后，C4S5#主卡无输出，导致UV31301、UV32301、UV41301、UV42301等重要阀门关闭，循环气压缩机跳车。

2.间接原因

（1）仪表作业人员在作业前未认真进行风险评估，风险评估不全面，对可能造成的后果认识不清，导致四台反应器全部停车。

（2）仪表作业人员作业前未逐级汇报批准，未做到重大操作“一事一方案”。

（3）卡件未能有效切换，作业性质发生变化时，仪表人员未立即停止作业，盲目将备用卡件拔出。

（三）防范和整改措施

1.仪表车间重要操作必须经过车间会议讨论，并编写操作方案，做到一事一方案。

2.编制、完善“一单四卡”，做到所有作业持卡操作。

3.作业环境发生变化后应立即停止作业，重新进行风险辨识并制定控制措施后再次进行作业。