事故经过：2000年6月30日，炼油厂蒸馏车间Ⅲ蒸馏装置开工正常不久，准备切换大修改造的原油流程，使大量的水直接进入初馏塔，初馏塔进料温度是在200℃，水进入塔内后，大量汽化造成冲塔事故。
事故原因：直接原因：忽视安全操作规程
1、装置开工循环过程中，检查不细致，造成管线存有大量的水。
2、切换流程准备不足，没有事先检查管线情况，考虑不周到，导致切换流程方法不得当。间接原因：
1、安全管理组织不健全，监督检查不到位。
2、新流程投用前没有编写操作规程。 防范措施和教训：
1、新流程投用前必须按照操作规程，进行全员培训。使每位员工了解新流程后才能上岗操作。
2、开工前进行PSSR工作，进行步步验收确认。
3、完善安全管理组织，加强监督检查。