1、事件经过
（1）6月22日零点接班，值班员对＃5机及柴油机系统进行了全面检查，无异常。柴油机滑油位1/2，内冷却水位1/4，＃5机计划水洗。
（2）1:38时，＃5机在停机惰走结束后，断开88FD-1.2，88FE的电源，机组选CRANK方式，发启动令。
（3）1:41时，柴油机暖机后开始升速。
（4）1:43时，＃5机发出“启动装置跳闸”报警。值班员从＃6机控制室立即赶到机头（＃6机当天通宵运行），确认柴油机跳闸，机组在惰走过程中。再次检查柴油机滑油位1/2，辅机间地面有大量积水，对柴油机内冷却水液位进行检查，接近1/5，较接班时有下降，同时地面夹杂着少许暗色液体。根据以往经验初步怀疑冷却水连接套管有漏，但停机状态漏点不明显。联系三控值班员一起给柴油机的膨胀水箱加入少量冷却水，使液位大于1/5。
（5）3:22时，机组试发启动令，升速后发现柴油机左侧内冷却水至柴油机本体的连接卡环松脱，大量内冷却水喷到柴油机缸体上，同时柴油机缸头通风排气管有暗色混合物排出，柴油机排烟较黑。
（6）3:24时，立即发停机令。柴油机冷却水（冷却器进口）水温85摄氏度，滑油位1/2，事后汇报值长，联系检修。
（7）4:07时，手动拧紧松脱的卡环，并检查外循环水系统无异常后，发启动令，通过仔细观察柴油机冷却水（冷却器进口）水温最高达到了95摄氏度，且柴油机缸头通风排气管大量暗色混合物排出，排烟仍然较黑。
（8）4:09时，柴油机跳闸，检查柴油机滑油位仍为1/2，内冷却水位1/7。
2、原因分析
（1）故障产生的主要原因是发动机中冷却系统缺水，造成发动机冷却不良产生高温，导致缸盖高温后出现裂纹，缸盖水套中水进入燃烧室，产生拉缸现象，同时冷却水通过燃烧室进入油底壳，润滑油乳化。
（2）发动机中冷却系统缺水的原因有两种可能：
①柴油机启动前膨胀水箱无水（假水位）；
②柴油机启动时水箱有水，启动运行后，由于柴油机左侧内冷却水套回水的连接卡环松脱造成大量跑水，使得柴油机冷却系统缺水。
从后期的分析及现场的状况来看，是第②种情况造成柴油机冷却系统缺水。
（3）柴油机第一次跳闸时，检查地面已有少许暗色液体且柴油机内冷却水位较接班时有下降，说明此次柴油机跳机已有故障引起的跳闸。由于值班员根据以往经验初步怀疑冷却水连接套管有漏，但停机状态漏点不明显，因此在补入冷却水后进行第二次试启动，以此来检查漏水点。但是在第二次跳闸后，故障特征已是很明显，仍然进行第三次启动，为此加重柴油机的损坏程度。
（4）柴油机冷却水温度高时轮控系统未发报警，经分析是由于该电接点温度计所装位置比指示用的表位置偏低， 在故障发生时， 管道内局部无水，指示表指示95℃，而电接点温度计所在位置盘管道可能还有水，造成控制系统不报警。
3、防范措施
（1）检修对所辖设备加强日常的巡检、维护，确保在运设备无安全隐患。
（2）运行加强管理，规范操作，对于运行规程及操作卡、起机检查卡内的要求，必须严格执行，不达到要求严禁起机。
（3）运行加强事故处理规范，在主设备发生故障跳闸后，没有确认引起故障跳闸的原因消除之前，严禁再次启动。
（4）再次重申运行设备调度纪律，对于主设备的停运，当班值长可以不用申请直接执行，而对于跳闸后且原因不明，需重新启动的，则必须报请总工同意后方可再次启动。
（5）针对此次事件中存在的问题（启动过程中未记录相关参数，出现跳闸现象未查清楚之前再次启动，检查处理程序、权限不符合规范等问题）运行部制定相关反措。
（6）运行部制定现场事故处理原则，要求制定值班员在现场发生异常时，应汇报的内容，什么情况下单元长、值长到现场处理及汇报程序。
（7）设备存在一些小缺陷，属于运行力所能及的缺陷，运行可以自行处理；而对于可能影响的机组安全运行的且运行无法应急处理的缺陷，可立即通知检修到场处理。
（8）运行部在晚上进行水洗时，应合理调配已停机的值班人员，协助在运机组搞好生产。
（9）在设备出现异常时，以处理设备异常为主，不必应怕耽误机组并网而抢时间，放弃安全。
（10）运行部针对现有膨胀水箱放置位置情况，在水箱液位计上做最低水位标志，明确柴油机运行极低限水位要求。
（11）热控检修提供一套MR VI的报警组成的文本图纸，供运行使用。
（12）安全技术部针对此次事件故障分析过程，反思事故调查中程序、手段、方式及方法，是否需要加以改进。