1、事件经过
（1）7月12日15:20时，＃10机带基本负荷烧重油运行正常。检修要求检查“＃10机循环水换热器燃机侧内冷却水进口阀(运行报缺”关不到位”)，由于该组换热器为运行状态，运行当值人员应检修要求将冷却水换热器从工作组切至备用组。
（2）15:25时，切换完毕，查看内循环水泵出口压力4.0bar，滑油温度（LTTH）由63℃上升至65℃，后又降至60℃稳定。
（3）15:48时，检修检查结束，确认该组内冷却水进口阀门确实关不到位，运行人员随即将冷却水换热器切换到了原运行组，此次切换只有运行人员一人操作，检修人员已经离开现场。
（4）15:55时，运行已经将冷却水换热器切换至原工作组，内循环水泵出口压力4.0bar，滑油温度约60℃。
（5）16:04时，丁值值班员在接班检查中发现＃10机滑油温度升至74℃，立即降负荷；交班值班员赶往就地检查换热器内外循环水进出口阀门位置正确，并对运行组换热器进行排气，未发现有气排出。此时滑油温度仍在上升，立即将备用组换热器投入并列运行。
（6）16:07时，＃10机因滑油温度高跳机。
（7）16:08时，滑油温度回落，将冷却水换热器退出并联运行，用原工作组运行。
（8）16:14时，对机组进行检查无异常，重新冲油检查正常。16:40时启机点火正常，过临界振动、滑油温度正常，燃机于16:55时并网。
（9）整个故障历时48分钟，影响发电11万千瓦时。
2、原因分析
（1）滑油温度上升原因分析：
①管路带气。从事件经过来看，运行人员在换热器切换操作时已进行了系统排气，发现滑油温度上升后，也进行了排气操作，均没有气排出（该换热器仅经短暂退出检查，在此前为长期运行），故可排除此因素；
②换热器进出口阀门阀芯与阀门把手位置不对应（把手在开位而阀门实际在关位或半关位）。从事件经过里，切换操作完成后内循环泵出口压力仍然有4.0bar，故可排除此因素；
③冷却器切换操作。从历史曲线（滑油温度波形）图上明显的看出换热器进行切换操作时对滑油温度的影响:第一次从工作组切换至备用组时滑油温度仅有小幅上升，并很快回落稳定；但在运行值班员单独进行第二次切换操作后，滑油温度开始快速上升直至跳机，虽然从值班员记录及其事故报告来看切换过程没有误操作，但不能排除运行人员实际操作上的失误导致滑油温度高跳机的可能性。
（2）在进行换热器切换操作后，值班人员没有跟踪监视相关参数的异常，延误处理时机也是导致机组跳闸的原因。
3、防范措施
（1）对于平常很少操作的重大操作项目，必须在单元长监护下完成。
（2）运行部完善各类运行操作卡，严格执行操作卡制度。
（3）运行部继续加强对新员工的业务培训，尤其要作好老师傅对新员工的传帮带。
（4）尽量避开在交接班时间段内对运行机组的辅助设备进行切换操作，以利于切换操作后相关运行状况的跟踪监视延续性。
（5）本次事故发生后，当班运行人员未能按要求在第一时间写出事故经过报告，而是在事件发生后的第三天交出报告且先后提交了3个版本，并且其中第2个版本与其它2个版本及运行记录在操作顺序上的存在着明显差异，使运行事故报告的可信度下降。因此再次重申:在事故发生后运行当班人员必须将事件经过在第一时间详实记录在交接班日志上，同时向生管部提交故障报告。对于运行人员上交的事故报告除根据事故调查要求对细节进行补充外，不得再次进行修改，否则将不予采信。