一、事故经过：
2014 年3 月26 日下午13 时左右，接调度中心电话告知2.0Mpa 蒸汽温度不能满足空分要求，需要降低
至280℃。运行人员随即进行调整，但调整过程中温度变化较大，无法保持温度稳定，调度中心当班调度员
薛骄及时来到现场协调进行调整。14 点22 分，动力分厂汽机主管杨爽接副厂长胡海命令配合运行人员调节
2.0Mpa 蒸汽温度。当时减温水电动调节阀已经无法有效调整温度，便及时调整5.5Mpa、2.0Mpa 减温减压器
各减温水调节阀前手动阀，调整效果仍旧不明显，且5.5Mpa、2.0Mpa 温度有大幅度变化。当时判断5.5Mpa、
2.0Mpa 减温减压器抢水现象严重，在调整分支阀无效情况下采取减温水总阀调整方式。经现场和中控监盘
人员联系调整，14 点45 分，5.5Mpa 蒸汽温度由510℃降至475℃；2.0 Mpa 蒸汽温度由313℃降至227℃；
14:56 分时，5.5Mpa 蒸汽温度由475℃升至506℃，2.0 Mpa 蒸汽温度由227℃升至442℃；15:22 时5.5Mpa
蒸汽温度由475℃降至306℃，2.0 Mpa 蒸汽温度由442℃降至297℃；15:40 分时，5.5Mpa 蒸汽温度由306℃
降至264℃，2.0 Mpa 蒸汽温度由297℃降至249℃。由于调整时温度波动较大且阀门多次发出异音，在母
管蒸汽温度减低后，只继续对减温减压器减温水一道总门进行小幅度关闭调整，但温度未见上升。
16 时左右二值接班后，班长王恒向值长郑旭增汇报中压蒸汽压力4.89MPa、温度265℃。值长下令提高
中压蒸汽温度，当班人员丁晓轩就地打开二号5.5MPa 减温减压器疏水手动门，打开动力区老虎头处疏水手
动门，再次关紧减温水手动门。经过10 分钟观察5.5MPa 母管蒸汽温度没有上升趋势。16：50 在处理完毕
#3 机#4 瓦盖振过高的问题后，值长下令加快对#3 汽轮机组2.0MPa 排汽向2.0MPa 母管并汽的操作，旨在利
用#3 机排气为2.0MPa 母管供汽，减小调整减温水总门时5.5Mpa、2.0MPa 减温水相互抢水，造成各自温度
波动的影响。16：55 分，#3 机组2.0MPa 开始并汽，并关小2.0MPa 减温减压器蒸汽调门开度与减温水开度。
同时值长下令就地继续关小减温减压器减温水一道手动总门，17：02 时5.5MPa 蒸汽母管温度上升至350℃，
至17:25 上升到455℃，在此期间气化217#、218#气化炉停车。
二、原因分析：
（一）动力当班值长及班长对5.5MPa 母管蒸汽温度调整不及时，导致母管温度持续偏低。
（二）当班运行人员发现5.5MPa 温度严重偏离指标时未向班长、值长汇报，当前工况未能按照公司要
求汇报调度中心，影响到调度中心第一时间对后续系统的处理最终导致气化停车。
（三）运行人员对中压蒸汽温度过低会造成气化重大安全事故的认识不够；动力分厂在调整2.0MPa 温
度时对5.5MPa 温度监视不到位；同时运行人员没有及时向当班调度中心汇报。汇报程序执行不力、全厂大
局意识不足，思想上麻痹大意。
（四）供化工区5.5MPa、2.0 MPa 设置三路减温减压器，减温减压器共用一路减温水，减温水压力16MPa，
在以往生产中，化工区蒸汽需求量较低，减温水调节阀无法有效调整，生产运行人员只能通过减温调节阀
前手动阀进行限流调节，致使阀门冲刷，内漏严重，无法有效调整，温度难以控制。
（五）在设计上动力设置减温减压器较多，原设计5 套，近期为了满足化工区温度的需要，又增加2
套，共7 套减温减压装置。减温水为高压水，高压系统设置的阀门过多，而设计时是按正常工况汽量考虑
的，并没有考虑到较低蒸汽负荷时调节阀不能有效调整这一不良后果。
（六）手动阀起隔离作用，调节阀起调节作用，在化工区低负荷时因调节阀实效被迫采用手阀调节，
调节阀未能起到正常的调节作用。
（七）动力分厂生产人员发现阀门内漏没有及时申请更换，生产管理不到位。
三、防范措施：
（一)深刻树立安全生产全局意识，加大落实汇报制度的执行力。当生产出现异常第一时间与生产调度
中心联系，讲清楚存在的问题，以便生产调度中心统一协调指挥全厂生产；
（二)加强人员培训。特别是针对动力供给化工区汽、水、电对化工区的实际影响，邀请调度人员进行
专题讲课。强化生产人员关于动力区各种运行工况对化工生产的重要影响。同时加强值长、班长的沟通意
识与能力，在事故情况下积极有效地配合调度中心进行安全停车；
（三)积极与调度中心协商并明确下一步关于5.5MPa、2.0MPa 减温减压器的操作优化。确定在化工用
汽需求较少时蒸汽平衡方案，以满足动力减温减压器有效调整工况下的蒸汽负荷，并应保持减温水手动截
门全开、调节阀能够发挥作用；
（四)加强设备治理，减少因设备问题对生产稳定运行的影响，针对可能造成的事故及影响提前做好防
范措施，保障安全运行；
（五)根据最近频繁出现2.0MPa 母管裂口、减温水管裂口、减温水阀门阀杆断裂、手动阀与调节阀盘
根泄漏等问题，足见公用系统存在较大的安全隐患，动力分厂尽快进行公用系统大修；
（六)加强分厂内部管理，在设备治理、隐患排查、应急处置、汇报制度和全局意识等方面加大管理力
度，确保建立安全生产的长效机制。