一、事故经过：
2013 年6 月18 日15 点14 分，甲烷化分厂首站工艺巡操人员杨峰发现汽轮机排气压力远传压力变送器
PT_11301B 和取压点在同一引压管线上的就地压力表PG_11303B 显示不符，两表数值有误差。因此杨峰找到
阜新仪表检修人员王洪宇对该仪表进行检查处理，王洪宇询问杨峰可否对该仪表进行检查操作，杨峰随即
询问中控主操严洪权是否可以操作，在未得到中控室明确指令的情况下，杨峰同意王洪宇对该仪表进行检
查操作。王洪宇在未办理工作票的情况下直接对该仪表进行检查，先关闭PG_11303B 的根部阀，拆下仪表
侧引压管螺栓，在大气压状态下仪表显示归零，然后回装仪表使之显示正常工况压力。随后王洪宇关闭压
力变送器PT_11301B 的根部阀，拆下仪表侧引压管螺栓，使仪表接通大气压。因为该表是负压表，并带有
跳车高高联锁，跳车值是70Kpa，仪表接通大气后，显示值达到77.72Kpa，致使联锁动作发生跳车，汽轮
机停机。
二、原因分析：
（一）阜新仪表人员王洪宇在作业程序上和安全意识上观念淡薄，检修指令应该由点检人员下达而不
是工艺人员下达，并且作业时没有严格执行“两票”工作制度，对设备联锁了解的不够，缺乏仪表联锁知
识，习惯性违章，是造成了该停车事故的直接原因。
（二）甲烷化分厂首站工艺巡操杨峰在此次事故中违反公司安全生产管理制度，对设备运行时的检修
制度了解不够，安全意识不强，对设备联锁不熟悉，未检查有无工作票，且没有得到明确指令就同意检修
人员对仪表检修，是造成此次事故的间接原因。
（三）工艺操作人员杨峰和阜新仪表检修人员王洪宇未执行公司关于设备、电气仪表检修工作流程（本
应由工艺人员向相关专业点检人员提出检修要求，再由点检人员向阜新检修人员下达检修任务），将具有专
业知识的点检这一重要环节省略，擅自检修作业，是造成此次事故的原因之一。
（四）仪控分厂对外委检修单位管理不够，未能发挥对全厂仪控检修工作监督、管理和指导作用也是
造成此次事故的原因之一。
三、整改措施：
（一）仪控分厂进一步加强设备管理，对各界区带有联锁的阀门及仪表统一排查，挂明显的警示标志。
（二）仪控分厂严格执行设备检修管理制度和“两票”制度，完善外委检修单位的监督管理机制，提
高安全意识，杜绝习惯性违章行为。
（三）阜新公司加强内部管理，从根本上转变观念，增强责任心，加强全体仪表维护人员的学习培训，
提高业务素质，严格执行两票管理制度，树立高度的安全意识，坚决杜绝习惯性违章作业的发生。
（四）甲烷化分厂要加强对人员的培训力度，提高工艺操作人员的业务水平，通过本次事故要引起足
够的重视，做到举一反三，制定完善的检修台帐。
（五）甲烷化分厂加强票证管理，对全体操作人员进行两票培训，进一步明确检修工作流程，严格执
行两票管理制度。