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走错位置操作 低真空保护跳机

  
评论: 更新日期:2012年01月12日

  【事故经过】9月4日,6号机停备,5号机正常运行。零米值班员在接到主值班员下达的“开6号机凝汽器至室外放水门”的命令时,没有认真执行“五要领”,心不在焉,拿着工具就去操作,将5号机的凝汽器汽侧放水门误当成6号机凝汽器至室外放水门进行操作,致使运行中的5号机真空急剧下降,汽机“凝汽器真空低”保护动作跳机。

  【原因分析】

  1.无票操作,习惯性违章。零米值班员在接到主值“开6号机凝汽器至室外放水门”的命令时,没有填写操作票和危险点分析预测卡,没有认真执行“五要领”,心不在焉,拿着工具就去操作,走错位置,误将5号机的凝汽器汽侧放水门当成6号机设备进行操作。是5号机低真空保护动作跳闸的直接原因。

  2.责任心不强。违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第8.16条:“运行人员必须严格遵守值班纪律、集中思想监盘,经常分析各运行参数的变化,调整要及时、准确判断及处理事故。”的要求。运行主值班员发出命令后,既没有派监护人对其操作进行监护,也没有注意单元表计的参数变化,更没有直接到就地去查看,没有及时发现人员误操作。错失了异常处理的宝贵时间,最终使异常扩大,保护动作而停机。

  3.设备管理粗放,设备标示牌严重缺损。5号机与相邻的6号机,许多设备、阀门都没有明确的标识,即使有标识,部分也因设备陈旧字迹模糊不清,运行人员多是凭经验及对系统的熟悉程度进行相关操作,操作时缺乏必要的提醒和确认。为异常的发生埋下了隐患。

  4.培训工作缺乏针对性和有效性,培训工作流于形式。运行人员虽然每年都进行规程、系统图考试,但平时运行人员的培训、学习流于形式,运行值内部的现场培训跟不上,不能充分利用学习时间进行岗位培训,造成操作出错,事发后不能及时正确判断处理,延误了处理时间。

  【防范措施】

  1.加强管理。首先要加强设备管理。要落实“严、细、实”的工作作风,对设备标示牌缺损等问题,要“小题大做”,充分认识其缺损和标识错误的危害性,使设备标识正确、清晰、明了,设备管理规范、标准。

  2.加强“两票三制”管理,杜绝习惯性违章。切实落实“操作票”和危险点分析预控制度,操作要执行“五要领”,值班员要复述操作命令,监护人要监护到位,杜绝无票操作,打手势传达命令,传达命令不报姓名等习惯性违章行为。

  3.加强人员管理。要了解值班人员的精神状态,提高工作责任心,真正做到精心监护,精心操作,及时发现异常现象,采取对策及时处理,防止因操作人员一时“糊涂”,酿成事故。

  4.加强培训。加强运行人员的现场培训和岗位操作技能培训,采取现场考问、知识竞赛等多种形式的培训,使培训工作规范化、标准化,提高运行人员学习的积极性和主动性,加强培训工作的针对性和有效性。

  5.重视停机后的监视和操作。时6号机停备,5号机组在运行,因主值班员下达的是6号机组的操作,对停机后的操作掉以轻心,以至于忽略了要求操作员重复命令,对其监护操作的重要步骤。终使操作员发生误操作没有及时得到发现和纠正,铸成一次5号机异常停机事故。

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