一、事故经过：

　　3月27日14时许，连铸二车间中浇工刘某受机长黎某指派，和周某一起去盖2#中间包在线烘烤器上中间包盖板。两人盖好中间包盖板，取下链条后，周某先行离开。刘某站在中间包盖板上打出“快速上升”手势指挥天车链条上升。在他要跳下中间包盖板时，发现由于上升过程链条翻动，导致链条的一个环挂到了中间包耳轴，于是打手势指挥天车急停，但天车没有及时停止，造成中间包倾倒撞断烘烤器煤气管道闸阀的重大险肇事故。

　　二、原因分析及责任划分：

　　1.刘某、周某在取下链条后，没有确认链条翻动挂到盖板下的中间包耳轴，就打出“快速上升”的手势指挥天车上升链条（虽然后来发现链条挂到中间包耳轴打手势指挥天车急停，但为时已晚），属于指挥不当，对事故的发生负主要责任。

　　2.天车工刘某在链条上升过程中没有认真关注链条受力上升的情况，未能及时就地面人员的指挥手势做出积极反应，对事故的发生负次要责任。

　　3、连铸车间与运行车间对天车指挥协调管理不力，对此事故的发生均负有管理责任。

　　三、整改措施：

　　1.规定中间包及盖板天车指挥责任人和指挥方式：由连铸车间每班指定一人专门负责指挥天车，穿夜光衣并使用对讲机指挥天车，避免视线不良而造成失误。

　　2、吊挂中间包与盖板取下链环后，指挥者本身与周围的人必须撤离到安全区域后，方可指挥天车点动上升，在链环高出中间包后方可快速上升，防止链条在上升过程中因链环晃动而挂住别的东西而造成中间包倾翻事故发生。

　　3.天车工一定要严格听从地面指挥人员指挥，同时要关注操作的每个细节，指挥手势信号或对讲指令不清或由于视线不清地面情况不能确认的应再次沟通确认后再操作，避免误操作行为。

　　4.各车间每个作业区的天车吊运作业必须明确指定指挥责任人，统一穿夜光衣，并将人员名单统计报安环办，由安环办进行天车指挥的专项培训。以后无特殊沟通说明，不是指定指挥人员（以穿夜光衣为准）指挥的，天车工可以拒绝操作，紧急停车的指挥例外。

　　5.各车间要强化员工的责任意识和安全意识，认真吸取教训，“举一反三”地反思，要以此次发生的安全事故为鉴，教育好员工，引导、督促员工精心操作，确保安全。

　　四、处理意见：

　　1、按《xx钢厂安环管理考核制度》的险肇事故考核标准，考核中浇工刘某300元，机长黎某100元，连铸车间负管理责任，考核连铸车间车间主任邱某300元，车间副主任刘某200元，车间安全员刘某100元。

　　2、按《xx钢厂安环管理考核制度》的有关规定，考核天车工刘某100元，运行车间负次要管理责任，考核运行车间车间主任陈某100元，车间副主任李某80元，车间安全员刘某50元。