2021 年 9月5 日 17 时 28 分，云南能投威信煤炭有限公司观 音山煤矿二井（以下简称观音山煤矿二井）F0101-C]运输巷掘进 工作面发生一起顶板事故，造成 2 人死亡，1 人受伤，直接经济 损失 254.0016 万元。

事故发生后，云南能投威信煤炭有限公司（以下简称能投威 信公司）启动了事故应急响应并及时向上级有关部门报告事故情 况，云南煤矿安全监察局昭通监察分局（以下简称昭通监察分局） 接到事故报告后立即赶赴事故现场，了解事故情况及救援经过， 并对事故调查、善后处理和下步工作提出要求。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》 《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿生产安全事故报告 和调查处理规定》《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》 《云南煤矿安全监察局煤矿事故调查处理办法》等相关规定和云 南煤矿安全监察局、昭通市委市政府领导对事故救援和调查处置 工作的批示精神，2021 年 9月 6日，昭通监察分局牵头，会同昭 通市应急局、能源局、公安局、纪委监委、总工会成立了观音山 煤矿二井“9 • 5”顶板事故调查组（以下简称事故调查组），开 展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘察、调查取证和讨论分析，查明了事故 发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质 和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故 暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况

（一）企业概况

观音山煤矿二井隶属于能投威信公司，该公司原隶属于云南 省能源投资集团有限公司，现为云南省煤炭产业集团有限公司管 理的省属国有煤矿企业。能投威信公司原名威信云投粤电扎西能 源有限公司，2007 年 8月10日注册成立，现有观音山煤矿一井 和观音山煤矿二井2处生产矿井。2019年6月 21日，云南煤化 工集团有限公司和云南省能源投资集团有限公司整合成立云南省 煤炭产业集团有限公司，2019 年 12 月 31 日，云南省能源投资 集团有限公司将观音山煤矿一井和观音山煤矿二井移交给云南省 煤炭产业集团有限公司进行生产经营管理。

（二）煤矿基本情况

1.            矿井概况

观音山煤矿二井位于云南省昭通市威信县林凤镇，距离威信 县城约29km, 2011年1月5日开始建设，2017年2月14日正 式投产。观音山煤矿二井为核定生产能力60万吨/年的煤与瓦斯 突出矿井，设计可采储量4422.98万吨，设计服务年限52.7年， 通风方式为分区抽出式，开拓方式为平硐—暗斜井开拓，划分为 2个水平7个采区开采。可采煤层为©和C5煤层，其中Ci煤层局 部可采，平均厚度1.15m； C5煤层全区可采，平均厚度2.62m。C】、 C5煤层层间距38m左右，煤层倾角23° -26°。煤层自燃倾向性 不易自燃（川类），有煤尘爆炸危险，矿井水文地质类型中等。

2.            证照情况

（1）  采矿许可证证号：中华人民共和国国土资源部颁发， 证号：C1000002015071 1 10139245,有效期至 2045 年 7 月 30 日。

（2） 煤矿安全生产许可证。云南煤矿安全监察局颁发，证号： （滇）MK安许证字〔2017〕0005号，有效期至2023年2月14日， 主要负责人杜昌华，井长包云龙。

（ 3 ）安全生产知识和管理能力考核合格证。云南煤矿安全 监察局颁发，井长包云龙，证号：370687198310162873，有效期 至 2022 年 7 月 11 日。

（4）营业执照。威信县市场监督管理局颁发，统一社会信

用代码：9153062966550430XM，长期有效。

3.            管理机构及施工队伍设置情况

观音山煤矿二井实行井、队（部）两级安全生产管理模式， 设置了安全生产管理机构，配备有专、兼职安全生产管理人员， 建立了安全生产责任体系，制定了安全生产规章制度和操作规程。

职能部门设有综合办公室、生产技术部、安全部、通防部、 调度室、地质防治水部。生产连队设有综采队、掘进队、防突队、 探放水队、机运队。矿井现有在册职工496人，劳动组织为三班 作业，早班8时~16时，中班16时~24时，晚班0时~8时。

矿井主要管理人员设置及分工情况：包云龙，观音山煤矿二 井代理井长，全面负责二井行政、安全生产、经营管理工作，分 管综合办公室；徐崇朝，观音山煤矿二井党总支副书记、二井常 务副井长兼总工程师，负责二井党建、技术管理、通防管理、防 突管理、重大灾害治理等工作，分管生产技术部、通防部、防突 队；邹杰，观音山煤矿二井生产副井长，负责二井采掘生产组织， 分管综采队、掘进队、二井调度室；卞亚磊，观音山煤矿二井机 电副井长，负责二井机电设备设施综合管理、信息化建设工作， 分管机运队；杨立清，观音山煤矿二井安全副井长，负责二井安 全管理、重大风险管控措施落实情况的监督检查、日常安全监督 检查、安全生产标准化建设等工作，分管安全部。矿井设有专职 通风副总工程师和兼职的采掘、生产、地质测量副总工程师。

观音山煤矿二井巷道掘进施工由掘进队负责，掘进队下设 201 队、202 队和203 队 3 个施工队。事故发生前， 201 队负责 F0101-C]回风巷掘进工作面掘进施工；202队负责总回风巷道维 修施工；203队负责FO1O1-C]运输巷掘进工作面掘进施工。为提 高综掘效率，掘进队制定了《综掘机队工分考核制度及分配明细》， 绩效考核制度明确了计分和扣分标准，其中：针对掘进施工计分， 明确早班工作进尺基数为 2个循环（ 1 .8m ） ，并完成支护、喷浆、 延伸皮带机、设备检修维护的计40分，早班多完成1 个循环进 尺（0.9m）多加20分，多完成2个循环进尺（1.8m）多加30分， 并以此类推每多完成 1 个循环进尺在原来的基础上多加1 0分。 中、夜班进尺基数为4个循环（3.6m），基础分和超额完成的加 分考核与早班相同；针对掘进施工扣分，主要明确了巷道断面尺 寸、锚杆、锚索打设质量、喷浆、文明卫生及其他零星工程的扣 分标准，扣分事项较少涉及重大风险管控措施的执行情况，如未 按规定使用前探梁空顶作业、未按正规循环要求完成锚网支护作 业等。

（三）矿井安全生产系统概况

1.      开拓系统：观音山煤矿二井采用平硐—暗斜井开拓，布置 有主平硐、出煤平硐、排矸斜坡道、东零采区中寨进风平硐及回 风平硐五个井筒，运输水平标高+1100m。矿井生产区域为 + 1100m水平东零采区，开拓准备东一一采区。矿井东零采区布 置有F0106综采工作面、F0101-C]运输巷掘进工作面、F0101-C] 回风巷掘进工作面、E0106改运输巷掘进工作面；东一一采区布 置有蔡家湾回风斜井（反掘）掘进工作面、蔡家湾进风排矸斜井 （正掘）掘进工作面、蔡家湾回风斜井（正掘）掘进工作面。采 煤工作面采用走向长壁布置，后退式开采，综合机械化采煤，全 部垮落法管理顶板。掘进工作面采用综掘或炮掘工艺掘进。

2.      提升运输系统：井下原煤采用连续运输：采煤工作面原煤 T刮板输送机T运输巷T采区煤仓T运输大巷T出煤平硐至地 面。井下水平车场辅助运输使用蓄电池电机车牵引，采区轨道上 山采用提升绞车牵引，使用摘挂式架空乘人装置运送人员。

3.   供 电 系 统 ： 双 回 路 10kV 供 电 ， 一 回 电 源 线 路 （LGJ—185/30km ）引自芒部220kV变电站，另一回电源线路 （LGJ-185/32km）引自威信110kV变电站。在矿井主工业场地设 1个110/35/10kV变电站，双回路电源由11OkV高压联络开关切 换。井下高压供电敷设2趟MYJV22型3x185高压电缆，从出煤平 硐入井经运输大巷供至采区变电所。井下建有1 个采区变电所和 5 个配电点。

4.    通风系统：矿井通风方式现为中央分列式，主平硐、出煤 平硐、排矸斜坡道和东零采区中寨进风平硐进风，东零采区中寨 回风平硐回风，通风方法为抽出式。风井安装2台FBCDZFNq.28/2 x 220型矿用对旋防爆轴流式通风机，采煤工作面采用“U”形全 负压通风，掘进工作面采用局部通风机压入式通风。

5.    灾害防治系统：矿井建立了高、低负压瓦斯抽采系统，其 中2台2BEP5202型高负压水环式真空泵、2台2BEP6002型低负 压水环式真空泵。安装有KJ95X型安全监控系统、KJ69J型人员位 置监测系统以及紧急避险、供水施救、压风自救、通信联络、应 急广播等系统。

（四）事故地点概况

事故发生地点为E0101-C1运输巷掘进工作面，E0101-C1运 输巷为煤矿东零采区E0101-C1接替工作面运输巷，C1煤层直接 顶为粉砂质泥岩，局部地点有 0.3-0.6m 灰岩伪顶，底板为粉砂质 泥岩。

E0101-C1运输巷设计长694m，设计断面为异形断面，设计 掘进宽度4.8m、中高3.1m，掘进断面14.88m2。该巷道于2021 年3月由掘进队203队采用炮掘方式施工，在E0101运输顺槽YC3 导线点前42m位置，以+25°倾角、351°方位上山施工50m，揭 露C1煤层后沿C1煤层顶板掘进。掘进了 50m左右具备综掘条件后， 2021年7月2日，观音山煤矿二井编制了《E0101—C1运输巷综 掘作业规程》，掘进工艺改为综掘，设计采用FBZ260H型掘进机 掘进，循环进尺0.9m,每班4个循环，掘进机铲板装矸，通过掘 进机配套的刮板输送机及桥式转载机将矸石转载至带式输送机上 运送出井。巷道永久支护采用锚杆+锚网+锚索支护，设计选用① 18mmx 2250mm螺纹钢锚杆，锚杆间排距800mmx800mm，顶帮 选用宽2000mm x长1000mm钢筋锚网铺设，选用① 15.24mmx 7300mm锚索，锚索间排距1600mmx2800mm，沿巷道 走向每排1 根与每排2根交替布置。顶部锚网支护距迎头不大于 0.8m，高帮支护滞后迎头不大于5m。

掘进中，设计采用前探梁进行临时支护，前探钢梁选用 3根 ①89mmx6000mm钢管，每根前探钢梁用2副40T溜子链环沿巷 道走向吊挂固定在巷道顶板锚杆上，链环间距不低于1.6m。使用 前探梁进行临时支护时，作业人员在永久支护巷道下，先将钢筋 锚网横放在前探梁上，用护板（木轨枕）由后向前将前探梁与顶 板钢筋锚网的间隙背实背紧。护板长度不小于2m，铺设间距 0.7m〜0.8m。铺设网片时，由外向里逐张铺设，铺设一张支护一 张。搭接挂网拆卸顶板锚杆螺帽时，拆一根挂一根，防止顶板垮 冒。前探梁设计允许最大控顶距离4.2m,允许最小空顶距离W0.7m （见图 1）。

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图 1 E0101- C1 运输巷前探梁临时支护示意图

巷道顶帮完好时采用大循环施工，即截割4个循环进尺后再 停机进行支护。巷道顶板破碎时，采用“一掘一支”方式进行， 即截割一排支护一排，直到顶帮完好时恢复大循环施工。截止 9 月5日中班事故发生前，E0101-C1运输巷已掘进70.2m，掘进工 作面右侧顶板有不明显斜交裂隙。

（五）上级公司安全检查情况 云南省煤炭产业集团有限公司在昭通市设立了安全巡查组， 负责昭通区域4个省属国有煤矿的日常安全巡查工作，巡查组向 观音山煤矿二井派驻了 1 名安全监督员，代表集团公司履行观音 山煤矿二井日常安全监督职责。经调查，2021 年1-9月云南省 煤炭产业集团有限公司对观音山煤矿二井开展各类安全检查 9 次，查出各类事故隐患226条，已整改209条，正在整改17条。

查驻矿日志和矿井人员位置监测系统，2021 年2月 18日至 9月 5日，云南省煤炭产业集团有限公司安全巡查组驻观音山煤 矿二井安全监督员杨笔共下井检查75矿次，平均每月下井检查 10.7 次。

（六）煤矿安全监管情况 按照相关规定，昭通市能源局负责能投威信公司下属煤矿的 安全监管工作，2021 年1-9月昭通市能源局对观音山煤矿二井 开展安全监管执法检查4次，查出各类事故隐患41 条，已全部 整改完成。

在监管工作中，昭通市能源局向负责监管的煤矿派驻了驻矿

安监员，2020 年 3月 25日印发了《省属企业在昭煤矿驻矿安监 员考核管理办法》，明确规定驻矿安监员原则上每月出勤天数不 少于 20 天，入井天数不少于 10 天。

查 2021 年 1-8 月矿井人员位置监测系统《全矿人员逐日出 勤情况明细表》，昭通市能源局向观音山煤矿二井派驻的 2 名驻 矿安监员李琦和王晋，1-7 月每月的下井次数及其明细表中记录 的实勤（下井时间大于 2.5 小时）、虚工（下井时间小于 2.5 小 时）、下井日期和各天下井班次均完全相同，每月均在 12 个以 上，其中4月份 30 天2人均下井29个、5月份 31天2人均下井 27个，只有 8月份2人下井情况不相同，李琦下井 4个、王晋下 井 1 个。随机抽查 2021 年 1-7 月驻矿安监员李琦、王晋各月同 一天、同一个班次的人员位置监测系统轨迹路线，发现抽查的2 人 7 次下井情况，领灯、交灯、入井、出井及井下走过的地点、 到达的时间均相同，存在将自己的人员位置监测系统标识卡交由 他人同时携带入井的弄虚作假行为。

（七）其它有关情况

1.2021 年 7 月 13 日至 16 日，云南煤矿安全监察局会同昭 通监察分局、昭通市能源局，并聘请专家对观音山煤矿二井开展 瓦斯防治“靶向”监察执法时，发现该矿F0106改运输顺槽掘进 工作面和F0101-C]运输巷掘进工作面掘进过程中未采取区域防 突措施和矿井“三量”不平衡等11 条事故隐患后，依法责令该 矿停产整顿。

被责令停产整顿后，观音山煤矿二井制定了停产整顿隐患整 改方案经能投威信公司上报云南省煤炭产业集团有限公司审批。 2021 年 7 月 23 日，云南省煤炭产业集团有限公司以云煤安环发 〔2021〕630号文批准同意观音山煤矿二井停产整顿隐患整改方 案。

批准的整改方案中，针对“F0106改运输顺槽掘进工作面和 E0101—C1运输巷掘进工作面未采取区域防突措施”的事故隐患， 观音山煤矿二井补充实施了区域防突措施，并与昆明煤炭科学研 究所合作，制定方案措施在E0106综采工作面试验了 CO2致裂煤 层瓦斯治理技术。试验中为创造试验条件，避免因停产时间长煤 壁片帮和原施工的超前排放钻孔影响，8月 1 日至 8日矿井对 E0106综采工作面推进13.6m后施工了 15个深50m左右的CO2 致裂孔，8月 13日，煤矿开始致裂后的瓦斯抽采工作。针对 E0101—C1运输巷掘进工作面区域防突问题，观音山煤矿二井请昆 明煤炭科学研究所对C1煤层进行了瓦斯参数测定，根据测定的参 数情况制定防突专项设计，施工区域防突抽采钻孔，进行了消突 评判和瓦斯抽采达标评判。实施区域防突措施后，针对矿井“三 量”不平衡的问题，煤矿按照采掘接续规划和制定的隐患整改措 施，从9月2日早班采取局部防突措施开始施工E0101-C1备用 工作面的井巷工程，其中E0101—C1运输巷掘进工作面从9月2 日到9月 5日掘进了 19m。

2.E0101—C1运输巷掘进工作面为综掘工作面，经查阅有关资 料、调查询问有关人员，2021 年 9月 2日-5日，在 E0101-C1 运输巷掘进工作面操作掘进机作业的203队掘进工周乐宇未取得 综掘机司机特种作业操作资格证。

二、事故发生经过、抢险救援、报告及善后情况

（一）事故发生经过

2021 年 9 月 5日早班， 203 队何世强班作业人员在完成 E0101-C1运输巷掘进工作面带式输送机胶带延伸及刮板输送机 的维修后，13时左右开始掘进作业，到16时30分，掘进了 4 个小循环（1个大循环），掘进进尺3.6m。因到交班时间，早班 作业人员未对新掘巷道进行支护，也未前移前探梁进行临时支护， 留下了新掘未支护的空顶巷道。

2021 年9月 5日15时，掘进队值班副队长王劲组织召开中 班班前会，掘进队队长张同兆、党支部书记周佩成、队技术员刘 魏顺参加了班前会。张同兆通报了早班生产作业情况和掘进工作 面支护情况，安排中班203队白孝红班先对E0101-C1运输巷掘 进工作面进行支护，然后通知防突员做掘进工作面突出危险性效 检，根据情况进行掘进作业，同时强调了相关安全注意事项。班 前会后，副班长（代行班长职责）白孝红带领本班周乐宇、李岗、 魏朝山、吴化顺、王帮斌、赵声云、陈友全、吴中阳、龙廷清、 游大湖等10名作业人员于 16时 18分入井，16时 50分到达 E0101-C1运输巷掘进工作面。白孝红观察了掘进工作面顶板情 况，并和综掘机司机周乐宇使用长钢钎对掘进工作面空顶区域进 行敲帮问顶。随后白孝红安排游大湖、龙廷清、吴中阳、陈友全 在掘进工作面进行支护；安排综掘机司机周乐宇维护综掘机，并 协助支护；安排吴化顺配合电工李岗处理刮板输送机，其他人员 搬运锚杆、锚网、锚固剂、托盘等支护材料，其本人在综掘机附 近做协助工作。分工后，游大湖、龙廷清、吴中阳3人开始拆卸 掘进工作面金属锚网支护网片搭接处原网片锚杆托盘挂网，17 时28分左右，3人由外向里连接第3排网片时，顶板突然冒落， 造成事故。

（二）抢险救援情况

站在综掘机截割头后方准备移前探梁的陈友全和周乐宇看到 顶板冒落并听到游大湖的叫喊声后，随即呼喊附近工作人员救人。 陈友全、周乐宇、白孝红等人将游大湖身上的石块搬开将其救出， 游大湖鼻子和嘴流血，意识清醒，但不能行动，白孝红立即安排 周乐宇电话掘进队值班室报告事故情况，现场人员使用锚杆、锚 网制作简易担架将游大湖抬到采区车场用人车送出井口救治。随 后返到事故地点，抢救被压在大块矸石下的龙廷清、吴中阳。17 时 28分在掘进队值班室的掘进队技术员刘魏顺接到井下现场周 乐宇事故情况报告后，立即向矿调度室值班员熊泽贵、掘进队队 长张同兆报告了事故情况。接到事故报告后，值班调度员熊泽贵 先后通知公司矿山救护队、井口和公司相关领导，启动了应急救 援预案。17时35分，救援指挥组组长包云龙安排井下带班矿领 导朱思恩立即带领附近作业人员赶到E0101—C1运输巷掘进工作 面参加救援。 1 7 时 37 分，公司救护队 7 人入井救援。 1 7 时 42 分，威信县骨泰医院救护车及医护人员到达井口等候救治。18 时30分，救护队员先后搜救出龙廷清和吴中阳。3名伤员运送出 井后先后就近被送往威信县骨泰医院救治，经威信县骨泰医院紧 急救治处理后随即转送至西南医科大学附属医院进行抢救。9 月 5 日22时 18分，龙廷清和吴中阳经抢救无效确认死亡。游大湖受 伤，无生命危险。

经调查和现场勘察，F0101-C]运输巷事故地点巷宽4.8m, 煤厚1.1m,垮落的伪顶厚度0.3-0.45m,垮落长度4.2m,直接顶平 整完好。伪顶垮落后裂成3块较大的矸石和部分小块矸石。伤者 游大湖被小块状矸石压在巷道高帮综掘机截割头附近，龙廷清被 一块长1.7mx宽0.9mx厚0.45m矸石压在距巷道高帮2m的中间 位置，吴中阳被一块长1.2mx宽1.55mx厚0.28m矸石压在距巷 道矮帮1.8m的位置。3人脚朝里、头朝外，呈俯卧状，距工作面 煤壁2-2.3m （见图2）。巷道顶板永久支护处悬挂有3根① 89mmx 6000mm的前探梁，前探梁间距0.8〜0.9m，其中距高帮 1.1m，距矮帮2.2m。巷道永久支护和前探梁末端距掘进工作面煤 壁均为4.7m，综掘机上有3块宽0.2m、长2m的前探梁护板。巷 道顶板锚网搭接处，中间靠矮帮的网片已搭接好，中间靠高帮搭 接处有 4 根锚杆托盘已拆卸，尚未搭接网片（见图 3）。

EO101-C1运输巷事故现场示意图

图 3 事故地点巷道支护

（三）事故报告情况

事故发生后，能投威信公司党委书记兼总经理王禄鹏等人于 当天18时22分分别向威信县能源局、昭通监察分局、昭通市能 源局等上级部门电话报告了事故情况。

（四）善后处理情况 事故发生后，能投威信公司按照国家和云南省有关规定积极 稳妥开展了善后处理工作。

三、事故原因及性质

（一）直接原因 当班作业人员未按规定使用前探梁，进入未支护的新掘巷道 中铺设锚网时，掘进工作面煤层伪顶离层冒落造成事故。

（二）间接原因

1.            现场安全管理不到位。一是现场作业人员违章作业，对新 掘巷道进行临时支护时，未按规定先移前探梁，并在支护好的巷 道下由外向里逐张铺设锚网，自认为顶板好，违章进入空顶区域 “先连网、后移梁”，空顶作业。二是现场管理人员责任心不强， 当班班长和安全员未针对作业地点新掘巷道空顶距离长的情况 现场盯守，督促作业人员按规定使用前探梁，消除违章行为。三 是劳动组织不合理，重进尺轻支护。事故当班的上一班，在完成 带式输送机胶带延伸及刮板输送机维修后只剩下一半左右有效 工作时间的情况下，仍按正常情况一个班4个循环的进尺组织掘 进，导致早班交班前不能按正规循环作业要求及时支护新掘巷 道。四是跟班、带班制度执行不严。连队跟班队领导和井口带班 领导工作交接流于形式，未在全面了解各作业地点上班情况的基 础上，突出重点部位、重点环节，进行重点督促。井口带班领导 对带班中发现的问题“只查不督”，无论问题大小均在带班记录 和交接班记录上将现场班组的问题交地面安全部门督办，将上一 班的问题交下一班整改，领导带班未起到及时发现问题及时督促 解决问题的作用。

2.   技术管理不到位。一是编制的《E0101-C1运输巷综掘作业 规程》对使用前探梁进行临时支护的操作流程不清晰，宣贯不透 彻。在调查中发现，部分当班作业人员和班组长、安全员对前探 梁的使用均错误的理解为“先挂网、后移梁”，而不是“先移梁、 后挂（铺）网”，避免挂网时空顶作业。二是编制的《F0101-C1 运输巷综掘作业规程》，规定正常情况下每班掘进4个小循环（ 1 个小循环0.9m）为1个正规大循环作业，允许的前探梁最大控顶 距为4.2m，允许顶部锚网支护距迎头不大于0.8m，允许高帮支护 滞后迎头不大于5m等规定不合理，易造成掘进工作面大面积空 顶空帮。三是未从技术层面分析研判E0101-C1运输巷掘进过程 中存在的主要风险。对掘进工作面处于C5煤层E0101采煤工作面 采空区上方，上覆岩层受顶板垮落、卸压、沉降等因素影响容易 离层的风险重视不够。四是井口相关部门对掘进作业规程审核把 关不严，对措施落实情况督促检查不到位。

3.            职工安全教育培训不到位。一是吸取事故教训不深刻，公 司、井口两级管理机构未认真吸取本矿近年来的事故教训，切实 采取有效措施加强职工日常安全教育培训，职工安全风险辨识能 力不足、按章操作意识不强，“三违”现象时有发生。二是职工 自保互保意识差，未相互提醒落实临时控顶措施或制止违章冒险 行为。

4.            监督检查不到位。一是井口对掘进队绩效考核制度的合理 性督促检查不到位，掘进队制定的《综掘机队工分考核制度及分 配明细》中对掘进进尺设置的基础考核分值占比高，并对超额完 成的进尺递进式高值加分，在扣分上较少涉及重大风险管控措施 的执行情况，从制度设计上助长了班组抢进尺、赶进度、不愿支 护、问题下移的行为。二是云南省煤炭产业集团有限公司驻昭通 煤矿安全巡查组和能投威信公司对观音山煤矿二井各级安全生 产责任制的落实情况督促检查有差距，对检查中发现的前探梁使 用不规范的问题跟踪督办不到位，致使矿井临时支护隐患整改不 彻底，不按规定使用前探梁现象时有发生。三是安全监管不到位， 昭通市能源局驻观音山煤矿二井的 2 名驻矿安监员未认真履行驻 矿监管职责，未按规定下井检查，存在将自己的人员位置监测系 统标识卡交由他人携带入井的弄虚作假行为。

（三）事故性质 经调查认定，该起事故是一起责任事故。

四、责任划分与处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.      龙廷清，观音山煤矿二井掘进队 203 队掘进工。安全意识 差，未按规定使用前探梁进行临时支护，违章进入掘进工作面空 顶区域挂网作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死 亡，不再追究其责任。

2.     吴中阳，观音山煤矿二井掘进队203 队掘进工。安全意识 差，未按规定使用前探梁进行临时支护，违章进入掘进工作面空 顶区域挂网作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死 亡，不再追究其责任。

3.     白孝红，观音山煤矿二井掘进队203 队副班长，代行班长 职责，负责事故当班现场安全生产管理工作。未认真落实现场安 全风险管控责任，未认真观察掘进工作面顶板稳定性，并针对作 业地点新掘巷道空顶距离长的风险，现场盯守、督促作业人员按 规定使用前探梁进行临时支护，消除可能出现的空顶挂网作业行 为，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪 行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项①及《安全生产违 法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项②的规定，建议给 予留用察看处分，并处罚款0.9万元。

4.    曹开年，观音山煤矿二井安全部安全管理人员，事故当班 安全员，负责事故地点现场安全监督工作。安全风险意识和工作

①     《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项 国有企业及其工作人员有下列行为之一， 导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或者 留用察看处分；情节严重的，给予开除处分：（七）有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。

②     《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项 生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列 行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处 1000元以上1 万元以下的罚款:（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的。

责任心不强，与事故地点当班班长一同对事故地点巡查后，未针 对作业地点新掘巷道空顶距离长的风险，现场盯守、督促作业人 员按规定使用前探梁进行临时支护，消除可能出现的空顶挂网作 业行为，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法 违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项及《安全生产 违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给 予留用察看处分，并处罚款0.9万元。

5.   何世强，观音山煤矿二井掘进队203队班长，负责事故当 天早班的现场安全生产管理工作。安全风险意识不强，重生产轻 安全、重进尺轻支护，事故当天早班在处理好掘进工作面运输设 备后只剩下一半左右有效工作时间的情况下，仍按正常情况一个 班4个循环的进尺组织掘进，导致早班交班前不能按正规循环作 业要求及时支护新掘巷道，给下一班留下事故隐患，对事故的发 生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四 十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款0.7万元。

6.   杨远波，观音山煤矿二井掘进队 203 队队长，负责事故地 点施工安全生产管理工作，事故当天早班跟班队领导。安全风险 意识不强，重生产轻安全，对早班工作安排不合理，在早班处理 好掘进工作面运输设备后只剩下一半左右有效工作时间的情况 下，仍安排早班按正常情况一个班4个循环的进尺组织掘进，导 致早班交班前不能按正规循环作业要求及时支护新掘巷道，给下 一班留下事故隐患，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生 产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议 给予警告，并处罚款0.9万元。

7.   王劲，观音山煤矿二井掘进队副队长，负责掘进队技术管 理工作。一是编制的《E0101-C1运输巷综掘作业规程》规定的前 探梁使用操作流程和每一循环的支护要求不清晰，允许的前探梁 最大控顶距离、迎头空顶距离、高帮支护滞后迎头距离等参数不 合理，并且对规程的宣贯不透彻，对施工连队的贯彻落实情况督 促指导不到位。二是风险意识不强，未从技术层面分析研判事故 地点掘进过程中存在的主要风险，对掘进工作面处于C5煤层 E0101 采面采空区上方，上覆岩层受顶板垮落、卸压、沉降等因 素影响容易导致伪顶离层的风险重视不够，对事故的发生负有重 要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第 （一）项的规定，建议给予警告，并处罚款0 . 7万元。

8.   潘先邦，观音山煤矿二井掘进队机电技术员，事故当班跟 班队领导，负责掘进队当班现场安全生产管理工作。一是未在全 面了解分析当班掘进队井下各作业地点作业情况、存在的主要风 险的基础上，突出重点部位、重点环节进行重点督促。二是未认 真检查本班掘进队施工地点的安全生产状况，及时排查和消除事 故隐患，纠正违章行为，对事故的发生负有重要责任。依据《安 全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定， 建议给予警告，并处罚款0.8万元。

9.           张同兆，中共党员，观音山煤矿二井掘进队队长，全面负 责掘进队安全生产管理工作。一是组织制定的掘进队工分考核及 分配制度不合理，在制度设计上造成施工班组“重生产、轻安全” “重进尺、轻支护”。二是对本队技术管理、现场管理情况督促 检查不力，对上级公司检查中发现存在的“未按规定进行临时支 护”的隐患整改督促不力，对事故的发生负有重要责任。依据《安 全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七） 项的规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》 第一百二十一条第一款③，建议给予党内警告处分。

10.    周佩成，中共党员，观音山煤矿二井掘进队党支部书记， 负责掘进队党建、职工日常安全教育培训等工作。未认真吸取本 矿近年来的事故教训，切实采取有效措施加强职工日常安全教育 培训，职工安全风险辨识能力不足、按章操作意识不强，“三违” 现象时有发生，对事故的发生负有重要责任。依据《中国共产党 纪律处分条例》第一百二十一条第一款及《安全生产违法行为行 政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予党内警告 处分，并处罚款0.9万元。

11.      秦建波，中共党员，观音山煤矿二井安全部代理部长。 一是未认真履行监督检查职责督促施工连队加强技术管理、现场 管理和职工日常安全教育培训。二是对安全部安全员的履职情况 督促检查不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产

③           《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款 工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实 上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告 或者严重警告处分；造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。

领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规 定，建议给予记过处分。

12.     杨波，观音山煤矿二井采掘副总工程师兼生产技术部部 长，事故当天早班带班矿领导。一是未严把作业规程审查关，并 且对措施的落实情况督促检查不到位。二是未严格落实矿领导带 班制度，带班中未对重点部位、重点环节加强巡回检查，对当班 情况交接不清，交班流于形式，对事故的发生负有重要责任。依 据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第

（七）项的规定，建议给予记大过处分。

13.     朱思恩，观音山煤矿二井安全生产副总工程师，事故当班 带班矿领导。一是未认真督促掘进队加强现场安全管理，严格落 实安全技术措施。二是未严格落实矿领导带班制度，接班时未向 上一班带班领导全面了解上班井下各作业地点作业情况，带班中 未突出重点部位、重点环节加强安全督查，及时排查和消除事故 隐患，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违 纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给 予记大过处分。

14.      杨立清，中共党员，观音山煤矿二井安全副井长。一是未 认真吸取本矿近年来的事故教训，切实采取有效措施督促安全部 门和掘进队严格落实安全生产责任制，加强安全监督检查和日常 安全教育培训工作，提高职工自保互保意识和按章操作意识，反 “三违”工作开展不力。二是未认真履行监督职责，对上级公司 检查发现并交其督促整改的前探梁使用不规范问题未认真督促 整改，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违 纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给 予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条 第一款的规定，建议给予党内警告处分。

15.     邹杰，中共党员，观音山煤矿二井生产副井长。一是未严 格按照“管生产必须管安全”的要求，督促掘进队严格落实队领 导跟班制度，加强日常安全教育培训和现场安全管理，有效防范 “三违”行为。二是对掘进队的工分考核和施工组织管理情况检 查不到位，导致掘进队从考核制度设计上助长了班组抢进尺、赶 进度、不愿支护、问题下移的行为，对事故的发生负有重要责任。 依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条 第（七）项的规定，建议给予记大过处分；依据《中国共产党纪 律处分条例》第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内警告 处分。

16.     徐崇朝，中共党员，观音山煤矿二井党总支副书记（主持 工作）、常务副井长、总工程师，负责二井党建和技术管理工作。 一是未认真督促相关部门严格落实安全生产技术管理责任制，对 掘进工作面作业规程审批把关不严，对安全技术措施的落实情况 督促检查不到位。二是对事故地点掘进工作面处于C5煤层E0101 采面采空区上方，上覆岩层受顶板垮落、卸压、沉降影响容易离 层的风险重视不够，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生 产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的 规定，建议给予记过处分。

17.     包云龙，中共党员，观音山煤矿二井代理井长，全面负责 二井安全生产管理工作。一是未认真吸取本矿近年来的事故教 训，切实采取有效措施督促落实二井各级安全生产责任制和有关 规章制度。二是对二井安全风险分析管控和隐患排查治理工作督 促检查不到位，对上级公司检查指出的前探梁使用不规范问题的 整改情况跟踪督促不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安 全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七） 项的规定，建议给予记大过处分；依据《中国共产党纪律处分条 例》第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内警告处分；依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项④的规 定，建议处上一年收入（ 178461元） 40%的罚款7.13844万元。

18.     陈春院，中共党员，能投威信公司总工程师，分管公司技 术管理工作。未认真督促公司技术管理部门加强对观音山煤矿二 井的技术管理，对事故地点掘进工作面处于C5煤层E0101采面采 空区上方，上覆岩层受顶板垮落、卸压、沉降影响容易离层的风 险重视不够，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域 违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定， 建议给予记过处分。

④     《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管 理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

19.     周训乾，中共党员，能投威信公司副总经理，分管公司安 全工作。未认真督促观音山煤矿二井加强职工安全教育、安全风 险管控、隐患排查治理和现场安全管理工作，对8 月份查出的二 井前探梁使用不规范问题的整改情况未跟踪过问，对事故的发生 负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行 规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予记过处分。

20.     张信明，中共党员，能投威信公司副总经理，分管生产管 理、机电管理工作。未严格按照“管生产必须管安全”的要求， 督促观音山煤矿二井严格落实矿领导带班、队领导跟班制度，加 强现场安全管理和隐患排查治理工作，合理组织施工、合理进行 绩效考核，有效防范“三违”行为，对事故的发生负有领导责任。 依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条 第（七）项的规定，建议给予记过处分。

21.     王禄鹏，中共党员，能投威信公司党委书记兼总经理，全 面负责公司安全生产经营管理工作。对公司各级安全生产责任制 和有关规章制度的落实情况及所属煤矿安全风险分级管控、隐患 排查治理工作督促检查不到位，对事故的发生负有领导责任。依 据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第 （七）项的规定，建议给予警告处分。

22.     姜瑞龙，中共党员，云南省煤炭产业集团有限公司驻昭通 巡查组组长，负责集团公司驻昭通市所属煤矿安全监管工作。对 能投威信公司及其观音山煤矿二井各级安全生产责任制的落实 情况和事故隐患排查治理情况督促检查不到位，对事故的发生负 有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条第（七）项的规定，建议给予警告处分。

23.     杜昌华，中共党员，能投威信公司法定代表人。对能投威 信公司各级安全生产责任制的落实情况和事故隐患排查治理情 况督促检查不到位，对事故的发生负有领导责任，建议向云南省 煤炭产业集团有限公司作出书面检查。

24.     李琦，昭通市能源局驻观音山煤矿二井安监员。未认真履 行驻矿监管职责，2021 年 1-8 月未按规定下井检查，其中 1-7 月存在将自己的人员位置监测系统标识卡交由他人携带入井的 弄虚作假行为，建议昭通市能源局给予解聘。

25.      王晋，昭通市能源局驻观音山煤矿二井安监员。未认真履 行驻矿监管职责，2021 年 1-8 月未按规定下井检查，其中 1-7 月存在将自己的人员位置监测系统标识卡交由他人携带入井的 弄虚作假行为，建议昭通市能源局给予解聘。

26.      赵冰，昭通市能源局安全督导科负责人，对昭通市能源局 派驻观音山煤矿二井的驻矿安监员的履职情况监督检查不到位， 建议昭通市能源局对其进行提醒谈话。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.           云南能投威信煤炭有限公司，未严格落实各级安全生产责 任制，对观音山煤矿二井的现场安全管理、技术管理及职工日常 教育培训工作督促检查不到位，对事故的发生负有责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项⑤的 规定，建议对云南能投威信煤炭有限公司处罚款 99 万元。

2.            云南能投威信煤炭有限公司，在调查中发现，2021 年9 月 2 日-5日，在F0101-C]运输巷掘进工作面操作掘进机作业的203 队掘进工周乐宇未取得综掘机司机特种作业操作资格证，违反了 《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十六条第一 款 、《煤矿安全规程》第九条第二款 的规定，依据《国务院关 于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十六条第二款⑧的规定, 建议责令限期改正，对云南能投威信煤炭有限公司处罚款 40 万 元。

按照“分别裁量、合并处罚”的原则，建议对云南能投威信 煤炭有限公司处罚款 139万元。

五、事故防范措施

观音山煤矿二井“9・5”顶板事故教训深刻，为切实汲取事 故教训，有效防范事故的发生，特提出以下防范措施。

⑤     《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营 单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处 三十万元以上一百万元以下的罚款。

⑥     《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十六条第一款煤矿企业应当依照国家有关规定对井下作业人 员进行安全生产教育和培训，保证井下作业人员具有必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作 规程，掌握本岗位的安全操作技能，并建立培训档案。未进行安全生产教育和培训或者经教育和培训不合格的人员 不得下井作业。

⑦     《煤矿安全规程》第九条第二款 主要负责人和安全生产管理人员必须具备煤矿安全生产知识和管理能力,并经考 核合格.特种作业人员必须按国家有关规定培训合格,取得资格证书,方可上岗作业。

⑧     《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十六条第二款县级以上地方人民政府负责煤矿安全生产监督 管理的部门应当对煤矿井下作业人员的安全生产教育和培训情况进行监督检查；煤矿安全监察机构应当对煤矿特种 作业人员持证上岗情况进行监督检查。发现煤矿企业未依照国家有关规定对井下作业人员进行安全生产教育和培训 或者特种作业人员无证上岗的，应当责令限期改正，处 10万元以上50万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停 产整顿。

（一） 强化企业主体责任落实。一是组织班组长以上管理人 员结合各自岗位实际，就如何汲取事故教训、筑牢安全发展理念、 履行好岗位职责开展一次安全生产大讨论、大反思活动，深化思 想认识，改变习惯性违章行为。二是针对事故暴露出的主要问题， 进一步健全完善各级、各岗位人员安全生产责任体系和奖惩考核 制度，强化责任落实。三是继续执行 7 月份云南煤矿安全监察局 会同昭通监察分局、昭通市能源局对观音山煤矿二井开展“靶向” 执法时依法作出的停产整顿决定，深入开展顶板、瓦斯等重大灾 害治理工作。

（二） 强化技术管理责任落实。一是进一步规范作业规程、 技术措施等技术管理资料的编制、审批、报备流程和报送范围， 解决知悉范围狭窄，相关部门人员不熟悉、不便监督落实的问题。 二是严把措施编制审批关。措施编制要在全面分析研判各地点、 各环节风险的基础上，细化明确各类风险的防控措施和操作流 程，确保措施具有针对性和可操作性，各相关部门会审措施相关 内容时，既要对标审查其合规性，又要结合实际审查其合理性， 提升措施的可靠性。三是吸取教训、修编措施。由公司总工程师 牵头组织所属矿井相关人员对各井现各作业地点措施的完善性 和可靠性开展一次专项会审活动，对存在问题的措施及时补充完 善。会审修编措施后，由公司总工程师牵头分专业对措施落实情 况开展一次大检查活动，看各井、各作业地点措施是否真正落到 实处。四是健全制度，强制实施。由公司总工程师牵头，从公司 层面制定规范使用前探梁的强制执行制度，严防井口管理松懈、 班组随意使用。

（三） 强化安全培训责任落实。一是持续深入开展“学法规、 抓落实、强管理”活动。组织班组长以上管理人员深入学习新修 订的《安全生产法》《刑法修正案（十一》《煤矿重大事故隐患判 定标准》等法律法规，强化责任意识。二是加强事故警示教育， 定期选择不同类别典型事故案例进行全员警示教育，不断提高全 员安全意识。三是加强班组建设，督促施工连队针对不同岗位人 员的工作特点有针对性地定期学习贯彻相关规章制度和安全技 术措施，并采取知识测试、现场提问、手指口述、实操演练等方 式测试其对相关知识的掌握情况，不断提升现场作业人员的执行 意识和风险辨识能力及操作技能。四是充分利用早调会、班前会， 定期重温各作业地点安全风险辨识清单，让作业人员熟知各环节 存在的安全风险及应采取的防控措施，有效防范违章行为。五是 严格特种作业人员管理，配足配齐配强特种作业人员，杜绝无证 上岗现象。

（四） 强化现场安全责任落实。一是严格落实队领导跟班作 业和矿领导带班下井制度。班组长、队领导、矿领导带班作业中 要在全面掌握负责区域作业情况的基础上，全面分析研判负责区 域各作业地点存在的主要风险，分清轻重缓急，突出重点部位、 重点环节，有针对性的加强监督检查，严防“按部就班、流水作 业”。二是带班中对交待的重点工作要“回头看”“回头督”，

能当班解决的问题督促当班解决，严禁将“问题上交”、“隐患 下移”。交班严禁“蜻蜓点水”，必须在指定地点交清交透负责 区域作业情况和需注意的安全工作事项。三是加强现场管理。每 班作业前，当班跟班队干、班长、安全员要先对井下作业现场安 全状况进行检查确认，对存在的问题及时督促整改，对风险较大 容易出现违章作业的地点，跟班队领导和安全员要现场盯守督促 整改并报告带班矿领导。

（五）强化安全监督责任落实。一是云南省煤炭产业集团有 限公司要加强对所属煤矿的监督检查和指导，对检查发现的问题 跟踪督办，督促所属煤矿严落实各级安全生产责任制，完善考核 机制，强化内部管控，对工作落实不力的相关责任人要严肃问责， 倒逼各级各部门落实责任。二是昭通市能源局要进一步贯彻落实 好《国家矿山安全监察局关于进一步压实矿山安全监管监察责任 切实消除监管盲区的通知》（矿安〔2021〕50 号）要求，加强对 所属监管煤矿的安全监管工作，按规定落实联系包保制度和驻矿 盯守制度，督促煤矿企业强化责任落实，加强风险管控、隐患排 查治理和“五化”建设工作，推进煤矿平安发展、高质量发展。

云南能投威信煤炭有限公司观音山煤矿二井

“9 • 5”顶板事故事故调查组

2021 年 10 月14 日