一、基本情况：

2017年3月10日21时38分，郑煤集团（河南）白坪煤业有限公司（以下简称白坪煤矿） 13071工作面切巷发生一起一般顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失81.5万元。

二、原因分析：

（一） 直接原因：

开拓二队当班工人王刘杰在刨挖舍帮侧第51道抬棚下端单体液压支柱柱脚下活碴时，中间和上端单体液压支柱初撑力不足，下端单体液压支柱倾斜，造成顶梁下端向舍帮侧旋转，顶梁上端以该抬棚中间支柱为轴心向外旋转移动，捆绑上端单体液压支柱与顶梁的铁丝崩断，上端单体液压支柱歪倒砸中王刘杰头部，导致事故的发生。

（二） 间接原因：

1.矿井现场管理不到位。舍帮侧第51道抬棚落底作业前未检查单体液压支柱的初撑力，未发现单体液压支柱支撑力达不到规定要求的隐患；当班开工前未按措施要求使用压力表检查单体液压支柱初撑力，未进行二次补液。

2.矿井技术措施存在缺陷。规定采取铁丝捆绑牢靠作为液压单体支柱防倒措施，未考虑铁丝受力时易崩断失去防倒作用，未明确要求采取柔性防倒措施；未明确铁丝的型号、捆扎方法和标准；矿井技术措施审核不认真，审批把关不严。

3.职工培训不到位，安全意识淡薄。施工前，未对职工进行单体液压支柱的使用及注意事项转岗培训；职工安全素质和操作技能不强，安全风险辨识能力不足。

三、防范措施：

1.严格落实安全技术措施，加强液压支柱使用管理。严格按照安全技术措施要求，使用单体液压支柱支护的工作地点，施工单位要指定专人每班和每次作业前使用压力表对单体液压支柱初撑力检查，进行二次补液，发现漏液或卸载的单体柱及时更换。完善监督制度，指定专人对施工单位单体液压支柱检查情况进行监督，并将检查结果进行记录。

2.及时修订完善安全技术措施确保措施安全可靠。结合现场实际，立即修改矿井单体液压支柱防倒措施，采用防倒链、防倒钢丝绳等更加有效可靠的防倒措施。对矿井其他安全技术措施组织一次专项审查，发现内容不完善或不可靠的安全技术措施要立即停止作业，修改完善措施后方可恢复作业。

3.切实加强现场和安全措施管理。现场带班、跟班人员督促作业人员认真落实各项安全技术措施，及时消除事故隐患。发现未按安全技术措施作业的，要立即停止作业；发现安全措施与现场不符或措施不可靠的，要立即停止作业，通知措施制定部门修改完善安全措施，措施重新审批后方可恢复作业。

4.加强职工教育培训。落实培训责任，规范培训管理，提高煤矿职工安全素质和操作技能，提高职工安全风险辨识能力，杜绝违章指挥、违章作业。强化安全技术措施的培训学习，确保安全技术措施有效贯彻执行。职工转岗或从事新工艺作业前要组织转岗培训。组织使用单体液压支柱的职工开展单体液压支柱使用专门培训并进行考试。