一、基本情况：

2017年5月15日7时43分，河南神火集团有限公司薛湖煤矿(以下简称“薛湖煤矿”)发生一起较大煤与瓦斯突出事故，突出煤(岩)量116t，涌出瓦斯量4865m3，造成3人死亡，直接经济损失346.66万元。

二、原因分析：

(一)直接原因：

薛湖煤矿所采二2煤层为煤与瓦斯突出煤层，2306风巷掘进工作面具有突出危险性；掘进工作面遇断层，构造应力与地应力叠加，加大突出危险性；区域综合防突措施未能消除突出危险；综掘机割煤扰动诱发煤与瓦斯突出。

(二)间接原因：

1.薛湖煤矿2306风巷掘进工作面区域防突措施设计不切合实际。2306底抽巷穿层钻孔设计孔深达163.5～238m，且不能测定钻孔轨迹，无法保证终孔位置与设计一致，瓦斯抽采期间没有掌握钻孔完好程度，导致区域综合防突措施未能消除突出危险。采用的顺层钻孔(60m)预抽煤巷条带煤层瓦斯区域防突措施，违反了《煤矿安全规程》第二百一十条的规定。

2.薛湖煤矿防突制度执行不到位。《薛湖煤矿防突管理制度》规定，掘进工作面遇到地质构造，必须停止作业，探明地质情况，采取措施处理后方可掘进。开拓一队及负有防突职责的部门负责人思想麻痹，管理松懈，在已发现2306风巷掘进工作面前方存在地质异常、事故前已经揭露断层的情况下，没有按照规定停止作业、采取措施处理。

3.薛湖煤矿2306风巷区域防突措施效果验证不可靠。在底抽巷进行区域措施效果检验，钻孔过深, 无法确定钻孔终孔位置，效果检验指标不可靠。在巷道煤层断面12.42 m2(全断面15.64 m2)范围内，至少存在47个瓦斯抽采钻孔，再在实体煤中布置4个区域验证钻孔，验证钻孔与措施钻孔较近，没有技术措施保证验证钻孔不与顺层、穿层瓦斯抽采钻孔透孔，导致区域验证指标不可靠。

4.薛湖煤矿存在重生产、轻安全的错误观念。为加快进度、减少投入，采用没有技术保证的长距离穿层钻孔预抽2306风巷条带煤层瓦斯区域防突措施。《薛湖煤矿防突管理制度》规定，穿层、顺层瓦斯抽放钻孔由打钻队施工，后为加快工程进度，经矿长程欢批准修改制度，把原定由打钻队施工的顺层瓦斯抽采钻孔安排开拓一队施工，造成了掘进与瓦斯治理的矛盾。

5.薛湖煤矿安全生产主体责任、河南神火煤业公司审批把关责任不落实。对2306风巷掘进工作面区域防突措施设计不切合实际没有引起重视，审查把关不严。对《2306风巷掘进工作面第二阶段区域防突措施效果评价报告》审查不细致，在没有掌握穿层钻孔终孔位置、抽采效果没有保证情况下，层层批准了评价报告。没有严格落实隐患排查治理制度，安全监督检查中没有排除2306风巷的事故隐患。安全培训不到位，作业人员和安全管理人员防突知识薄弱，防突意识不强，存在违章指挥、违章作业行为。

6.河南神火集团有限公司对防突工作重视不够、领导不力。没有严格按照《防治煤与瓦斯突出规定》履行防突措施审批职责，对薛湖煤矿隐患排查治理、现场安全管理特别是防突工作检查管理不到位，对其安全管理和防突工作中存在的问题失察。

三、防范措施：

(一)河南神火集团有限公司和薛湖煤矿要深刻吸取事故教训，严格执行《防治煤与瓦斯突出规定》、《河南省强化煤矿安全生产暂行规定》和《河南省煤矿防治煤与瓦斯突出十项措施》，完善薛湖煤矿23采区设计和区域防突措施设计，重新设计布置2306风巷掘进工作面底抽巷，在此之前不得进行采掘作业，保证区域防突措施消除突出危险。要按优先顺序研究修订适合本企业、本矿井实际的综合防突措施，并确保措施落实到位，做到不掘突出头、不采突出面。

(二)河南神火集团有限公司和薛湖煤矿要切实加强防突技术管理。按照《防治煤与瓦斯突出规定》规定的防突措施计划、防突专项设计和防突措施审批权限，严格进行技术把关。对突出危险预测指标敏感性与临界值、瓦斯抽放半径等进行深入考察实验确定，提高突出预测预报的准确性、可靠性。加强煤层瓦斯地质基础工作，查清查实煤层瓦斯赋存状况和地质异常情况，采取有针对性的防突措施，提高防突效果。

(三)河南神火集团有限公司和薛湖煤矿加大防突科技投入，通过采用大直径抽采钻孔、煤层压裂增透、水力冲孔、全孔深筛管护孔、钻孔轨迹测量定位、瓦斯抽采自动计量等新技术、新装备，提高防突技术措施的有效性、可靠性。

(四)河南神火集团有限公司和薛湖煤矿要进一步落实安全生产主体责任。合理安排矿井采掘部署，科学制定采掘接替计划，留足执行防突措施和瓦斯治理时间，确保抽、掘、采平衡并实现良性循环。健全安全管理制度，严格落实各级、各部门、各岗位安全生产责任制，及时组织安全大检查，全面深入排查治理各生产系统、各环节存在的事故隐患。对薛湖煤矿进行一次全员防突、应急知识培训，增强防突意识，提高全员技术素质和应急处置能力，夯实安全生产工作基础。

(五)薛湖煤矿要认真贯彻落实《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》，建立健全隐患排查治理、风险分级管控和质量标准化“三位一体”安全防控体系，严格依法依规生产，确保安全生产。