2016年7月28日4时10分，珲春矿业（集团）八连城煤业有限公司（以下简称“八连城煤矿”）发生一起顶板事故，死亡1人，直接经济损失98万元。

事故发生后，珲春市政府高度重视，副市长王启章到事故现场指导救援工作。吉林煤矿安全监察局延边监察分局、

延边州总工会、珲春市监察局、珲春市公安局、珲春市安全生产监督管理局等有关单位接到事故报告先后赶到事故矿井，参与并指导事故救援工作。

7月29日，成立了由吉林煤矿安全监察局延边监察分局任组长单位、延边州总工会、珲春市监察局、珲春市公安局、珲春市安监局为成员单位的八连城煤矿“7•28”顶板事故调查组(以下简称“事故调查组”)，并邀请珲春市人民检察院参加事故调查工作。

经过现场勘查，调查取证和技术分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和有关责任者的处理建议及事故防范和整改措施，经事故调查组共同研究形成了事故调查报告，报告如下：

一、矿井基本情况

（一）矿井概况

八连城煤矿隶属于珲春矿业（集团）有限责任公司，国有独资企业,位于珲春市三家子乡东岗子村境内，矿井“三证一照”齐全，均在有效期内。

2013年核定生产能力340万吨/年，现确定生产能力为252万吨/年。今年，截止到7月28日共生产原煤100.74万吨。

该矿井为立井单水平开拓，设有主井、副井、中央回风井、西风井四条井筒，采用两入两回混合式通风，高瓦斯矿井。四个生产采区，其中西三区一个综采工作面、一个综采安装工作面，西二区一个综采安装工作面，北部区一个综采工作面、二个掘进工作面，西六区三个掘进工作面。全矿现有从业人员2302人，分三班作业。

（二）发生事故的工作面情况

西三区31912综采工作面走向长度1100米，开切眼长200米，开切眼净宽度为6.5米，净高度为2.7米，巷道平均倾角5度。支护为锚杆、锚索、单体工字钢梁“一梁二柱”联合支护，锚杆间距为0.8米、排距为1米、锚杆长度2.2米，锚索排距为3米、间距为1.6米、锚索长度10.3米，单体工字钢梁“一梁二柱”支护，工字钢梁长2.6米、排距3米、柱距2米。7月15日从工作面下出口开始安装，现已安装88部液压支架。事故当班距88号液压支架最近的单体工字钢梁“一梁二柱”为4米，之后每隔3米一架。轨道从“一梁二柱”支架两柱间由回风巷一直铺到距88号支架4米处。工作面开切眼两出口对面各有一台双速绞车，距88号液压支架8米处有一台备用双速绞车。

二、事故经过及抢险、善后和应急处置评估情况

（一）事故简要经过

2016年7月28日零点班，安装区入井13人，副区长齐全岭带班，技术区长车生明负责安装电缆筐夹板，班长郎成程等7人负责在31912回风巷组装支架，副班长王强、工人王炳峰、张传明、张希满4人负责在工作面安装液压支架。

作业人员零时30分入井，1时50分左右到达工作面做生产准备。3时10分，将组装完的第89号液压支架用平板车运到距第88号液压支架2米处，工人王炳峰、张传明、张希满将89号液压支架卸下平板车，当时89号液压支架方向垂直88号液压支架，尾部向前，副班长王强等人发现顶板不太好，就在89号液压支架尾旁边顺着液压支架方向补打了一架工字钢“一梁一柱”临时支护，随后王炳峰、张传明、张希满用单体液压支柱推动89号液压支架转向并向88号液压支架方向靠近，当液压支架转向靠近88号液压支架最近的一架“一梁二柱”支护时，因液压支架前梁方向单体阻碍89号液压支架安装移动，张传明就将这个单体卸压，然后继续推动89号液压支架靠至88号液压支架。

大约4点10分，在89号液压支架距88号液压支架0.3米时，王炳峰把单体液压支柱尾部顶在刮板机运输槽上，张传明将单体液压支柱头部顶在液压支架上，在单体稳固后，齐全岭喊张传明和王炳峰回到支架下面来躲避，张传明回到支架下，王炳峰没有听从指挥往回风巷方向走去，张希满升枪推支架，此时，89号液压支架外侧顶板突然冒落将王炳峰掩埋。经勘查冒落范围大约15米长、6.5米高、6.5米宽。

（二）

事故抢救过程

矿调度得知出事后，立即汇报矿领导并启动应急救援预案，成立抢险救援领导小组，井下人员立即赶赴现场抢险救援，在冒区两侧挖掘清货，寻找涉险人员王炳峰。经过近43个小时的全力救援，7月29日22时55分发现被掩埋的王炳峰，23时30分救出，现场确认已无生命体征。

（三）事故的善后情况

事故发生后，八连城煤矿与遇难人员家属进行协商，按规定给予了赔偿，8月1日善后处理工作结束。

（四）事故应急处置评估情况

这起事故直接原因清楚，事故发生后煤矿企业能够积极组织进行抢险救援，由于冒落区域过长，冒落浮货多，具体涉险位置不明，造成救援进度较慢，抢险救援过程中没有发生次生灾害事故。珲春市政府相关部门能够迅速做出反应，组织相关部门人员立即赶赴现场，分工明确，参加事故救援指导工作。

三、事故类别

顶板事故

四、事故原因及性质

(一)直接原因

作业地点采用锚杆、锚索、单体工字钢梁“一梁二柱”联合支护，顶板有隐蔽构造，锚杆长度不足，失去支护作用；作业人员安装综采液压支架时，在没有先补打临时支护的情况下，撤掉原支护“一梁二柱”的一根支柱，造成支护强度不足，产生局部冒顶，引发大面积冒顶；作业人员没有听从指挥，未及时撤出危险区域，导致事故发生。

(二)间接原因

1.支护设计不合理。未进行巷道围岩地质力学评估证明可以采用锚杆支护的情况下，设计西三区31912工作面开切眼为锚杆、锚索、单体液压支柱π钢“一梁二柱”联合支护；对锚杆长度设计未经计算，按经验值选取，不能满足支护要求。

2.安装区未制定操作规程，安全技术措施内容不全。安装区没有编制安装工作各工种操作规程，没有编制安装液压支架工作标准流程；安全技术措施针对性、可操作性不强。

3.未进行危险源辨识。在撤支柱前未进行危险源辨识、风险评估，对撤掉支柱，改变原支护设计，降低支护强度后，可能引发冒顶，没有采取控制措施。

4.矿井没有认真落实隐患排查治理主体责任。隐患排查要求不严格，执行不到位，对掘进施工作业支护采用锚杆、锚索、单体液压支柱工字钢“一梁二柱”联合支护及工作面开切眼130米至150米顶板破碎未加强支护的安全隐患没有及时消除。

(三)事故性质

经认定这是一起责任事故。

五、对事故责任的认定以及对有关责任人员的处理建议

1.王炳峰，安装区工人，负责本班综采支架安装工作。在将单体尾部顶在工作面刮板机槽子上，单体头部顶在支架上稳固后，带班区长齐全岭喊他回到支架下面躲避，王炳峰没有听从指挥而是往回风巷方向走去，冒顶引发事故，对这起事故的发生负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再追究其责任。

2.齐全岭，中共党员，安装区生产副区长，事故当班是区队入井带班负责人。现场管理不到位，在撤支柱前未进行危险源辨识、风险评估，没有采取控制措施；对工人没有按照安装技术措施规定作业，在拆除单体液压支柱前未补打临时支护的违章行为，没有采取措施加以制止。对该起事故负有重要责任。建议给予警告，处六千元罚款的行政处罚。

3.

车生明，中共党员，安装区技术区长，负责安装区技术管理工作。工作不到位，没有参与拟定安装各工种操作规程，编制的31912开切眼安装技术措施针对性、可操作性不强，未履行安全生产管理人员职责，对该起事故负有重要责任。建议撤销其与安全生产有关的资格。

4.

崔广才，中共党员，安装区区长，负责安装区日常管理工作。工作不到位，没有组织拟定本单位操作规程，隐患排查治理制度不落实，未将31912综采工作面开切眼130-150米之间顶板破碎的事故隐患排查治理情况如实记录并向从业人员通报，未履行安全生产管理人员职责，对该起事故负有重要责任。建议撤销其与安全生产有关的资格并处一万元罚款的行政处罚。

5.

梁旭，中共党员，掘进一区技术区长，负责技术管理工作。工作责任心不强，对《31912开切眼作业规程》审核不认真，未进行巷道围岩地质力学评估证明可以采用锚杆支护的情况下设计采用锚杆支护，计算锚杆长度的公式中，围岩巷道松动圈的取值范围未经过计算，而是取用经验值，锚杆长度满足不了支护要求，对该起事故负有重要责任。建议给予警告，处五千元罚款的行政处罚。

6.

杨连生，中共党员，安管科科长，负责全矿的安全监管工作。监管工作不到位，对31912综采工作面开切眼顶板未按照《31912开切眼作业规程》规定采用锚杆、锚索、锚网及单体π钢梁（一梁二柱）进行支护而是采用锚杆、锚索、锚网及单体工字钢（一梁二柱）进行支护及安装作业人员在安装液压支架未进行先备后撤的违章行为，未及时加以制止，对该起事故负有重要责任。建议给予警告，处四千元罚款的行政处罚。

7.

肖守仁，中共党员，总工程师，负责全矿技术管理工作。工作不到位，对《31912开切眼作业规程》审核把关不严，设计采用锚杆支护没有进行巷道围岩地质力学评估；计算锚杆长度的公式中，围岩巷道松动圈的取值范围未经过计算，而是取用经验值；发现31912开切眼掘进作业时，未按照《31912开切眼作业规程》规定使用π钢梁而是采用工字钢梁代替π钢梁进行支护顶板的违章行为，未及时加以制止，对该起事故负有重要责任。建议给予警告，处八千元罚款的行政处罚。

8.

于友斌，中共党员，安全副矿长，负责全矿安全管理工作。监管工作不到位，检查时发现作业人员安装液压支架时，未做到先备后撤的隐患，虽现场要求立即改正，但在制度执行上没有落实到位，作业人员仍然存在违章作业的行为。发现31912开切眼掘进作业时，未按照《31912开切眼作业规程》规定使用π钢梁而是采用工字钢梁代替π钢梁进行支护顶板的违章行为，未及时加以制止，对该起事故负有重要责任。建议给予警告，处八千元罚款的行政处罚。

9.

王玉民，中共党员，生产副矿长，负责全矿的生产管理工作。工作不到位，检查时发现作业人员安装液压支架时，未先备后撤的隐患，虽现场要求立即改正，但在制度执行上没有落实到位，作业人员仍然存在违章作业的行为。发现31912开切眼掘进作业时，未按照《31912开切眼作业规程》规定使用π钢梁而是采用工字钢梁代替π钢梁的违章行为，未及时加以制止，对该起事故负有重要责任。建议给予警告，处八千元罚款的行政处罚。

10.柴士彬，中共党员，矿长，负责全矿安全生产管理工作。安全教育工作不到位，安全管理工作不到位，对该起事故负有重要责任。建议给予上一年年收入（45071元）30%的行政处罚，共计罚款13500元。

对以上有关责任人员，建议珲春矿业（集团）有限责任公司，按干部、人事管理权限，依据有关规定给予相应的党纪处分；参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予相应的纪律处分。

六、对八连城煤矿行政处罚的建议

经事故调查组调查认定，八连城煤矿对事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议处罚款三十五万元的行政处罚。

七、事故防范和整改措施

1.加强重要岗位工作人员操作技能培训及作业规程学习贯彻，确保重要岗位员工能够熟练掌握本岗位操作技能；加强员工不安全行为的控制，听从指挥，杜绝违章操作；加强隐蔽致灾因素普查，做好地质预测预报工作；加强锚杆支护设计管理，做好地质力学评估，确保支护设计合理。

2.对矿井各项规章制度，操作规程等开展一次全面排查，发现问题及时补充、修改完善，建立健全矿井安全生产规章制度和制定各工种操作规程。科学编制安全技术措施并具有可操作性，对安装区原安全技术措施要进行补充完善，确保能指导施工。

3.建立涵盖本矿生产管理全过程的风险预控管理体系，完善“网格化”责任体系。对危险源进行辨识、评估，制定相应的管理标准与管理措施对危险源进行控制，在生产过程中做到人员无失误、设备无故障、系统无缺陷、管理无漏洞，切断事故发生的因果链，达到人员、机器设备、环境、管理的风险预控。

4.严格执行隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，按照事故隐患的等级进行登记，建立事故隐患信息档案，并向从业人员通报，按照职责分工实施监控治理并落到实处，确保安全生产。

珲春矿业（集团）八连城煤业有限公司“7.28”顶板事故调查组

2016年8月18日