2020年8月31日14时20分，四川大业矿业集团有限公司陈家岭煤矿（以下简称陈家岭煤矿）+190m运输大巷西段发生1起运输事故，死亡1人，直接经济损失150万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（川委发〔2017〕21号）的相关规定，2020年9月1日，依法成立了由四川煤矿安全监察局川北监察分局牵头，广元市应急管理局，旺苍县应急管理局、公安局、总工会、人社局等部门组成的四川大业矿业集团陈家岭煤矿“8·31”运输事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查，邀请旺苍县纪委监委参与事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况

（一）基本情况

陈家岭煤矿系原广旺矿务局旺苍煤矿，于2001年破产改制，改制后成为全民持股的股份制企业，并更名为现名。2014年10月，陈家岭煤矿成为四川大业矿业集团有限公司下属二级企业。

陈家岭煤矿核定生产能力15万吨/年，安全生产标准化等级为三级。按照《四川省人民政府关于30万吨/年以下煤矿分类处置方案的批复》（川府函〔2020〕45号），该矿属于“少量保留一批矿井”，关闭最后时限为2032年12月1日。平硐+斜井开拓，现有三个井口：+553m尚武井、+566m陈家岭井、+648m回风井，采用中央分列式通风，低瓦斯矿井，走向长壁采煤法。运输方式为：斜巷串车提升、平巷机车牵引运输。采矿许可证号：C5100002010091120075941，有效期至2021年5月22日，允许开采+600m~-100m标高范围内的3#、8#、18#、19#煤层，现开采的18#、19#煤层均不易自燃，煤尘均无爆炸危险性。营业执照有效期为长期，统一社会信用代码：9151082156762499XJ，负责人为王培林；安全生产许可证已于2020年5月25日被四川煤矿安全监察局注销（川煤监函〔2020〕55号）；矿长刘骏斌，考核合格证号为：510226***********，有效期至2021年3月2日。

2019年11月12日，四川大业矿业集团有限公司与股东刘光华签订《股东经营协议》，由刘光华负责陈家岭煤矿的生产经营及煤矿所属投资。但因刘光华年龄偏大，其将煤矿的生产经营及安全投入等全权交由其子刘智钢负责。

2020年6月9日，旺苍县应急管理局（旺应急〔2020〕149号）批复同意陈家岭煤矿隐患整改方案。至事故发生时，该矿处于隐患整改状态。

（二）事故发生时井下作业情况

事故发生时，陈家岭煤矿井下布置两个整改作业点：一是22185回风巷维修点，事故发生时该巷已维修约20m；二是11（19）4采煤工作面2#开切眼支设单体液压支柱（开切眼为过去所掘，木支柱支护），事故发生时该开切眼内已支设了30多根单体液压支柱。

事故当班入井共42人，其中，尚午井入井24人，包括11（19）4采煤工作面2#开切眼支设单体液压支柱7人、清理巷道及水沟9人、运输人员4人、瓦检和管理人员4人；陈家岭井入井18人，包括22185回风巷维修点4人、运输人员12人、瓦检和管理人员2人。

（三）事故现场勘查情况

1.事故地点：+190m运输大巷西段YM6永久密闭以东87m，距+190m主暗斜井下部车场487m处。

2.+190m运输大巷设计坡度3‰（西低东高），铺设18kg/m的钢轨。采用锚网喷支护，巷道南帮侧布置有水沟，北帮侧吊挂有1根ф80mm压风管、1根ф50mm水管和两趟高压电缆。

3.事故地点处轨距610mm，半圆拱形断面，巷道高度（自轨面起）2.8m、宽度2.81m（其中轨道距巷道北帮0.8m、距南帮1.4m）。距轨面上1m处量巷道宽度2.89m。

4.事故现场停放有13辆装满煤矸的重车（MGC1.1-6型1t矿车，有MA标志）。第1辆矿车（最西端）前停放有一台5t蓄电池机车（型号CTY-5/6GB，有MA标志，为事故当日夜班±0m水平排水工驾驶至此，非发生事故的机车）。第1辆矿车左后轮内侧道床上有一块350mm×200mm×130mm的矸石（系发生事故时，机电副矿长彭灿军用来阻挡矿车之用）。

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图1　事故机车所使用的非标准插销

5.第13辆矿车向东10m处，发现一长约135mm的自制插销棒（无防止脱销的结构，该插销棒如用来连接5t蓄电池机车仅能穿透机车的第一层连接孔接触到第二层连接孔表面，机车运行过程中插销棒将晃动大，易跳销）。该机车插销孔南侧有一段长60mm、直径10mm的钢筋，钢筋焊接处有少许新鲜断裂痕迹（焊接不牢，大部分为虚焊，且早已脱离锈蚀），现场将该段钢筋与事故地点附近找到的非标准插销比对发现，该段钢筋为原来横着焊接在非标准插销顶端的部件（见图1）。

6.+190m主暗斜井下部车场（距起坡点约10m处）停放有一辆5t蓄电池机车（型号CTY-5/6GB，具有MA标志）和与其相连的2辆矿车。据施救人员介绍，该机车和矿车为发生事故时的车辆，事故发生后救援人员用该机车和矿车将伤员运送至此后停放的。2辆矿车均装满煤矸，其中第2辆矿车的煤矸上有人坐压的痕迹。第1辆矿车左前轮上有少许血迹（见图2）。

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图2　第1辆矿车左前轮上血迹

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年8月31日早班，吴新达（事故当班班长）组织本班组范兴洪（死者）、范兴刚（范兴洪的哥哥）、张朝军共4人在陈家岭井召开班前会（该4人家住在陈家岭社区，为图方便就从陈家岭井入井，因此煤矿安排由班长吴新达组织召开本班组班前会）。6时34分，吴新达4人由+566m陈家岭井入井（负责该作业区域的现场安全管理员沈正华从尚武人行井入井）。到达+190m车场后，吴新达驾驶5t蓄电池机车牵引12台空矿车，其他3人坐在空矿车中前往二采区22185回风巷维修作业点（该平巷沿18#煤层布置，18#煤总厚约3m、含约1m厚夹矸；原采用工字钢架棚支护，因长时间受压变形垮塌严重，维修的主要内容为清理巷道、重新撤换工字钢架棚支护）。到达作业点后，4人开始清理垮落堆积的煤矸，并对变形的金属架棚支护进行更换。期间约10时许，当班带班矿领导技术副总兼生产技术科长李时舜到了该维修点，呆了约半小时后离开去了别的作业点。13时30分左右，4人完成了当班的工作任务，一共架了2架支架，装了11车煤矸。

当班工作结束后，沈正华与部分运输人员从尚武井出井。吴新达班组4人由二采区回风上山到达二采区上部车场，由吴新达驾驶5t蓄电池机车牵引15个矿车（均为装满煤矸的重车，已由+190m上车场信号把钩工苟充理连接好）向+566m陈家岭井方向行驶，该班组其他3人均搭乘在该列矿车上，范兴洪站在与机车相连的第1辆矿车碰头上（手扶在机车驾驶棚上），张朝军站在最后一辆矿车碰头上负责跟车。列车运行到±0m人车上山交岔口处时，遇上机电副矿长彭灿军，彭灿军爬上第4辆矿车（当时机车速度很慢）。约14时20分，列车前行到+190m运输大巷西段YM6永久密闭以东87m处时，彭灿军看到机车与矿车分离并继续向前运行，在第1辆矿车上的范兴洪不见了。彭灿军立即呼喊驾驶机车的吴新达，并跳下矿车，抱起矿车上的矸石去垫矿车轮子。待矿车停下来后，彭灿军跑到第一辆矿车前查看，发现范兴洪被挤压在矿车碰头下，颈部枕在南侧轨道上，脚呈弯曲状。

（二）应急处置情况

彭灿军立即组织其他3人施救，4人用肩膀把矿车往后抵了一点，慢慢将范兴洪取出来，在此过程中范兴洪一直在呻吟。随后，彭灿军到+190m水泵房打电话向调度室报告事故情况，并安排开绞车的人员去开绞车运送伤员。范兴洪被救出后，范兴刚问他身体怎么样，他说浑身疼。随后，吴新达等人将范兴洪平放在第2辆矿车上（将其磨烂的衣服脱下，用范兴刚和张朝军的衣服将其包住），用机车运到+190m车场。通过+190m~+370m绞车将其运至+370m上车场；因+370m~+570m绞车故障，吴新达等人同从地面下来参与救援的人员一道从斜井把范兴洪抬到+570m平巷。最后，用+570m架线电机车运到井口，到达井口时间为16时58分。

伤员到达井口后，120医护人员立即对范兴洪实施抢救。经抢救无效，范兴洪于当日17时26分死亡。

2020年8月31日17点46分，刘智钢分别向旺苍县应急管理局和四川煤矿安全监察局川北监察分局电话报告了事故情况。

此次事故造成1人死亡。死者范兴洪，男，46岁，小学文化，身份证号码510821************，四川省旺苍县白水镇人，本矿工龄1年，掘进工。9月15日，旺苍县公安局刑事科学技术室出具的《尸体检验记录》显示：初步判定死因为暴力撞击右侧肩部致胸部脏器损伤出血死亡。目前，善后工作已经处理完毕，矿区社会秩序稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

事故当班班长违章驾驶机车、违章搭载同班3名作业人员，机电副矿长违章指挥且搭乘矿车；因连接机车与矿车用的非标准插销脱落，机车与矿车分离，导致范兴洪从矿车上掉落，被后方继续滑行的矿车碰撞挤压致死。

（二）间接原因

1.矿井风险管控不到位，安全管理失控。一是矿井隐患排查流于形式，未及时排查出运输过程中使用非标准插销的事故隐患；二是安全管理人员对作业人员违章搭乘矿车的行为查处不力；三是劳动组织不合理，负责事故车辆连接的信号把钩工年龄超过60岁，且未经岗位培训便安排上岗作业；四是矿井管理制度形同虚设，未认真落实各管理机构和现场作业人员的安全责任。

2.运输安全管理混乱。一是煤矿默许纵容班长未经培训随意驾驶机车；二是事故当班班长在启动机车前，未检查机车是否完好、连接装置是否正常等情况，未发现使用非标准插销连接矿车的事故隐患。三是二采区维修作业时，+190m运输大巷无专职运输人员；四是机电科科长2020年6月辞职后一直空缺，机电科日常工作无人负责。

3.安全投入不足。一是矿井未及时清理淘汰井下矿车运输过程中使用的非标准插销；二是+190m运输大巷从陈家岭井至尚武井距离超过5km，未采用平巷人车运送人员；三是矿井对运输设备日常检查维护不到位，救援过程中提升设备出现故障，+370m~+570m绞车无法使用，贻误救援时机。

4.安全培训教育不到位。一是未认真进行安全培训教育，作业人员安全意识淡薄，违章搭乘矿车；二是未对职工分岗位、分工种、分类别开展有针对性的培训，致使职工岗位职责不清、风险辨识不明。

（三）事故性质

经调查认定：陈家岭煤矿“8·31”运输事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故单位相关责任人员的责任认定和处理建议

1.建议免于追究责任的人员

范兴洪，男，46岁，小学文化，当班维修工。在下班途中违章搭乘矿车，从矿车上掉落被后方继续滑行的矿车碰撞挤压致死，违反了《煤矿安全规程》第八条第三款、《中华人民共和国安全生产法》第六条、第五十四条的规定，对此次事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.建议追究刑事责任的人员

（1）彭灿军，男，45岁，大专文化，副矿长，分管矿井机电运输管理工作。矿井机电运输管理混乱，对矿车运输过程中使用非标准插销、职工随意驾驶机车、信号把钩工未经培训上岗等“三违”行为组织查处不力；在发现作业人员违章驾驶机车搭载作业人员时，违章指挥且搭乘矿车（重车）；机电科长辞职后未及时要求重新配备。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（四）、第（五）、第（六）项的规定，对此次事故负主要责任。其行为涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）第三条和《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发〈安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法〉的通知》（应急〔2019〕54号）第二十条的规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任；依据《中华人民共和国安全生产法》九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：510226************）。

（2）吴新达，男，53岁，事故当班班长，负责事故当班的现场安全管理工作。上、下班途中违章驾驶机车、违章搭载同班组作业人员；在启动机车前未检查机车是否完好、连接装置是否正常等情况，未发现使用非标准插销连接矿车的事故隐患。违反《煤矿安全规程》第八条第三款、第三百八十二条第二款、第三款和《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项、第五十四条的规定，对此次事故负直接责任。其行为涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）第三条和《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发〈安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法〉的通知》（应急〔2019〕54号）第二十条的规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

3.建议给予行政处罚的人员

（1）吴中明，男，55岁，运输队队长，负责运输队安全生产工作。未认真履行岗位职责，井下运输管理混乱，默许非专职机车司机随意驾驶电机车，安排未经培训且年龄超过60岁的人员从事信号把钩作业，组织开展运输方面的隐患排查治理不到位；劳动组织不合理，未针对井下各作业点情况，安排专职机车司机、跟车工等运输人员，导致事故的发生。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条及《四川省安全生产条例》第四条的规定，对此次事故应负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：510821************），并对其处罚款1.2万元。

（2）付代明，男，47岁，安全科科长，负责矿井安全管理、培训教育工作。隐患排查治理制度贯彻落实不到位，未发现并督促改正使用非标准插销连接矿车的事故隐患；对职工安全教育培训不力，部分人员未经培训上岗作业，职工安全意识淡薄；对非专职机车司机驾驶机车、职工及管理人员违章搭乘矿车等“三违”行为查处不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条和《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：510821************），并对其处罚款1万元。

（3）刘益明，男，56岁，副矿长，分管安全、职工教育培训工作。安全生产责任制落实不到位，对职工的安全教育培训不力；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；对非专职机车司机驾驶机车、职工及管理人员违章搭乘矿车等“三违”行为查处不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，对此次事故应负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：510226************），并对其处罚款1万元。

（4）刘骏斌，男，57岁，矿长，全面负责矿井安全生产工作。未认真履行岗位职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对职工的安全教育培训督促不力；组织对职工及管理人员违章搭乘矿车等“三违”行为查处不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对此次事故应负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项、《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议对其按上年度收入4.66万元的30%处罚款1.398万元，并撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：510226************）。

（5）刘智钢，男，38岁，陈家岭煤矿实际经营人，负责矿井全面工作。未认真履行自身安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患；对职工的安全教育培训督促不力；安全生产投入不足，人员配备不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条、《四川省安全生产条例》第十四条的规定，对此次事故应负重要领导责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款1.8万元。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

陈家岭煤矿是预防生产安全事故的责任主体，风险管控不到位、安全管理失控，机电运输管理混乱，安全投入不足，隐患排查治理、职工安全教育培训不到位。违反《煤矿安全规程》第四条、第五条、第三百八十二条和《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十条、第二十五条第一款、第三十三条第一款、第三十八条第一款、第四十一条规定，对此次事故负主体责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议处罚款49万元。

依据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法（试行）》（煤安监行管〔2017〕5号）第九条第（二）项规定，建议由煤矿安全生产标准化主管部门撤销其安全生产标准化三级等级。

五、事故防范措施

（一）进一步加强运输安全管理。一是健全提升运输系统防护措施，重新修订矿井运输管理制度及机车司机操作规程和岗位责任制，并确保落实到位；二是完善管理机构，配齐相关人员；三是要加大安全投入，+190m运输大巷应按规定设置平巷人车；四是对全矿井下机电运输设备进行一次全面大排查，坚决淘汰非标设施设备。

（二）认真开展警示教育，严厉整治“三违”行为。煤矿要深刻吸取此次事故教训，举一反三，开展反“三违”专项整治，严格安全奖惩制度，严厉整治串岗作业、未经培训上岗、违章驾驶机车搭载作业人员等“三违”行为。

（三）切实加强煤矿安全风险管控和隐患排查整治。建立完善隐患排查治理机制和安全风险防控责任体系，落实各级安全管理职责，特别是要强化制度建设、人员配备、安全投入保障以及现场隐患的排查治理，及时发现、治理安全隐患。加强安全生产责任制考核，切实落实岗位责任制和安全风险防控措施。

（四）扎实开展员工安全教育培训。强化日常安全生产培训和教育工作，采取有效措施切实提高作业人员危险辨识能力和安全防护能力。严格规范职工安全行为，提高职工安全意识，形成自我约束机制，杜绝作业中的不安全行为。

（五）旺苍县人民政府及有关部门要进一步对陈家岭煤矿的资源赋存、安全投入能力以及安全风险等进行综合评估，在该矿不能保证安全投入、不具备安全基本条件的情况下绝不能允许其复工复产，要加大非法违法行为查处力度，直至引导其关闭退出。